非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识.pptxVIP

非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识 前言经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)诊断和治疗的首选方案，但高达45%的患者在单用TURBT治疗后1年内肿瘤复发，6%~17%的患者会出现肿瘤进展。高复发率与膀胱癌本身的生物学特点、TURBT切除不彻底导致肿瘤细胞残留以及术后膀胱内游离的肿瘤细胞种植创面等有关。 前言膀胱灌注治疗是向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞，或注入免疫制剂如卡介苗(bacillus calmette guerin, BCG)等直接或间接诱导体内免疫反应，从而达到降低肿瘤复发和进展的风险。膀胱灌注治疗可以单独使用或作为经尿道手术后的局部辅助治疗手段，对机体全身影响小，患者接受度较高，也是目前泌尿外科最常见的操作之一。近年来，国内外NMIBC的临床诊治有了较大进展，包括NMIBC的危险度评估，膀胱灌注药物的选择，膀胱灌注的不良反应及处理经验，以及新型膀胱灌注药物的临床研究等。 NMIBC的危险度评估根据NMIBC复发进展风险和预后的不同，可以将NMIBC分为低危、中危、高危和极高危。2019版中国膀胱癌诊断治疗指南、2021版欧洲泌尿外科学会NMIBC诊治指南及2016版美国泌尿外科学会NMIBC诊治指南对NMIBC的危险度分组见表1。结合我国国情及临床实践情况，推荐采用2019版中国膀胱癌诊断治疗指南对NMIBC进行危险度分组。 膀胱灌注的适应证针对不同的NMIBC组别，建议膀胱灌注的适应证选择如下。1．低危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续不推荐进行膀胱诱导和维持灌注。2．中危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，可以选择化疗药物或BCG灌注，灌注时间不超过1年。3．高危组：术后即刻进行单次剂量的膀胱灌注化疗，后续建议进行膀胱诱导和维持灌注，首选BCG膀胱灌注，灌注时间1~3年。在BCG无法获得或患者拒绝使用的情况下，可以考虑使用化疗药物膀胱灌注。4．极高危组：在不适合或不愿接受根治性膀胱切除的情况下，可以考虑BCG膀胱诱导和维持灌注，膀胱诱导和维持灌注应尽可能3年。 膀胱灌注的禁忌证1．化疗药物膀胱灌注的禁忌证：TURBT术中膀胱穿孔，术后明显的肉眼血尿，症状严重的化学性膀胱炎，急性尿路感染。2．BCG膀胱灌注的禁忌证：TURBT术后2周内，肉眼血尿患者，创伤性导尿，有症状的尿路感染。 膀胱灌注的种类1．即刻灌注：术后行单次剂量的即刻膀胱灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。即刻灌注适用于低危、中危和高危NMIBC，建议在术后24 h内完成，有条件者可以在手术室或术后6 h内完成。2．诱导灌注：适用于中危和高危NMIBC，可选用化疗药物或免疫制剂，一般术后1~2周开始，每周1次，共6~8次。化疗药诱导灌注开始的时间可根据患者具体情况提前至术后1周左右，BCG诱导灌注开始时间必须安排在术后2周后进行。3．维持灌注：适用于中危和高危NMIBC。维持灌注可选用化疗药物或免疫制剂，一般在诱导灌注结束后进行，每2~4周进行1次至维持灌注方案结束。 膀胱灌注治疗的常用药物、不良反应及灌注方案常见的膀胱灌注药物主要分两大类，第一类为细胞毒药物，即化疗药物，包括丝裂霉素C(mitomycin C, MMC)、表柔比星、吡柔比星(pirarubicin, THP)、吉西他滨和羟基喜树碱等。第二类膀胱灌注的药物为免疫制剂，最常用的是BCG。这两类药物具有不同的作用机制和不良反应。(一)膀胱灌注化疗1．国内常用的膀胱灌注化疗药物(1)MMC:?MMC是一种抗生素化疗药物，具有烷化作用，能与肿瘤细胞DNA双链交叉连接或使DNA降解，抑制其复制，发挥抗肿瘤作用。MMC的治疗剂量一般为20~60 mg，溶于注射用水(浓度为1~2 mg/ml)。MMC膀胱灌注也可以采用热灌注化疗或电动灌注化疗。MMC治疗的不良反应包括化学性膀胱炎、膀胱挛缩以及生殖器皮疹等。 膀胱灌注治疗的常用药物、不良反应及灌注方案(2)表柔比星：表柔比星是通过半合成途径制成的一种蒽环类抗肿瘤药物，其主要作用是直接嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的形成。表柔比星能抑制细胞DNA和RNA的合成，故对细胞周期各阶段均有作用，为细胞周期非特异性药物。表柔比星膀胱灌注常用剂量为50~80 mg，可用生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释为1~1.6 mg/ml浓度的溶液。表柔比星膀胱灌注局部刺激性较小，严重不良反应少见。 膀胱灌注治疗的常用药物、不良反应及灌注方案(3)THP:?THP是多柔比星的衍生物，具有较强的抗肿