前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识.pptxVIP

前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 前言前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，发病率在世界范围内居所有男性恶性肿瘤的第2位。我国前列腺癌发病率的年增长率约为2.75%，2020年流行病学数据显示，前列腺癌已成为我国男性第6大常见恶性肿瘤，严重威胁男性健康。然而，前列腺癌的筛查和早期诊断在我国尚未全面普及，部分患者确诊时已处于晚期。尽管抗肿瘤治疗方法不断改进更新，晚期前列腺癌患者的生存时间有所延长，但仍有超过70%的晚期前列腺癌患者发生骨转移以及骨代谢紊乱引发的骨相关事件（skeletal related events, SREs）。 前言有研究显示，41.9%的前列腺癌患者在确诊骨转移后2年内发生脊髓压迫、病理性骨折、骨转移灶相关的外放射治疗及外科手术干预等SREs，SREs不仅降低患者的生活质量，还增加患者的经济负担和死亡率。因此，在积极治疗原发病灶的同时，如何降低SREs的发生率或延缓SREs的发生显得尤为重要。在这个过程中需结合患者的具体情况，采用多学科综合治疗（multi-disciplinary team, MDT），给予最适合患者的个体化治疗方案。 发病机制95%前列腺癌骨转移病灶为成骨性病变，5%为混合性病灶，单纯溶骨性转移较为少见。前列腺癌成骨性骨转移表现为病理性的不规则骨小梁数目增加，同时骨吸收的标志物也增加，证明成骨性改变和溶骨性改变同时存在。1. 溶骨性改变：循环系统中的前列腺癌细胞经血行转移进入骨髓，肿瘤细胞因子刺激成骨细胞高表达核因子-κB受体活化因子配体（receptor activator of NF-κB ligand， RANKL），RANKL与破骨细胞表面的核因子-κB受体活化因子（receptor activator of NF-κB， RANK）结合而激活破骨细胞，降解骨基质造成溶骨性改变。骨质溶解释放转化生长因子β（transforming growth factor-β, TGF-β）等生长因子，促进前列腺癌细胞生长，形成恶性循环。因此，RANK-RANKL信号通路与前列腺癌肿瘤细胞骨内增殖、侵袭和迁移关系密切。临床研究证实，前列腺癌骨转移患者抑制溶骨后病理性成骨也得到了抑制。 发病机制2. 成骨性改变：研究表明，前列腺癌细胞可能分泌增加成骨细胞活性的因子，包括BMPs、TGF-β、内皮素-1、成纤维细胞生长因子家族等，促进成骨细胞增殖和分化。当肿瘤细胞转移至骨骼时，可与羟基磷灰石（骨基质主要成分）混杂并大量富集于新病灶，引发以结构紊乱、形成不稳定的编织骨等一系列病理性的成骨，共同构成成骨性转移的特殊临床病理表现。 临床表现前列腺癌骨转移好发部位依次为骨盆、脊柱，颅骨转移者较为少见；外周骨中，股骨发生转移的概率大于四肢骨。绝大多数前列腺癌骨转移患者早期并无明显症状，部分患者疾病进展后可因骨痛、病理性骨折或肢体活动障碍就诊。脊柱骨转移灶可能引起脊髓压迫，患者可出现剧烈放射性疼痛，甚至引发截瘫；广泛骨转移的患者可同时伴有全身症状，如疲劳、消瘦、贫血、甚至全身多器官衰竭；伴有高钙血症的患者可累及全身多系统，包括神经系统、心血管系统、胃肠道消化系统、泌尿系统等，未及时纠正高钙血症的患者还可出现恶性肿瘤恶液质症状。 临床表现值得注意的是，虽然SREs在目前临床诊疗中常用来描述骨转移的临床表现，但SREs的概念始于骨改良药物的早期临床研究，仅作为评估药物治疗疗效的临床终点，包括病理性骨折、脊髓压迫、骨手术和骨放疗4种类型。骨手术是指预防和治疗病理性骨折所行的手术治疗，骨放疗是指控制严重骨痛所行的骨放射治疗。SREs的概念和临床症状之间存在一定关联，如病理性骨折和脊髓压迫，即是骨转移的症状也是SREs；但如骨痛，虽然作为骨转移常见的临床表现，但由于其评估过程主观，且可在短期内控制，不宜作为临床研究的终点，因此不列为SREs之一。 诊断早期诊断可及时预防和治疗SREs，减少或延缓SREs对患者带来的不利影响。当患者出现以下情况时，应怀疑是否出现骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症。若初诊的前列腺癌患者Gleason评分≥8分或临床分期≥T3期，也可将其视为骨转移高危人群。此外，前列腺癌骨转移还需要结合病史、症状、体征、影像学检查共同判断，当临床诊断有疑问时可进行活检。 诊断1. 单光子发射计算机辅助断层显像（single photon emission computed tomography， SPECT）：SPECT锝-99（99mTc）-亚甲基二磷酸盐（methylene diphos-phonate， MDP）全身骨显像是前列腺癌骨转移首选的筛查方法。前列腺癌骨转移多为成骨性改变，因此可呈现异常的放射性浓聚区，骨显象可为显著阳性，但良性骨