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急性前交叉韧带损伤检查、诊断、治疗全套 损 伤 机 制 1. 足部停驻时减速，如篮球的篮板球或跑步中的折返。 2. 各种滑雪运动 (1)结合外旋和外翻的力量导致前交叉韧带一内侧副韧带损伤(图A)。 (2)后足固定不动，而胫骨向前的外力(图B)。 (3)膝关节屈曲时内旋的外力，导致前交叉韧带断裂(图C)。 ▼ 滑雪中前交叉韧带的损伤机制 (A)滑雪者向前跌倒时牢牢抓住一块滑雪板的内侧边，产生了外旋和外翻的压力，伤及内侧副韧带和前交叉韧带。 (B)滑雪者跳下并落地，而身体前倾，滑雪板的尾部首先撞地，导致滑雪板折断，胫骨相对固定的足部有向前的外力。 (C)滑雪者向后跌倒后，抓住内侧边，滑雪板快速旋转，造成内旋损伤，撕裂了前交叉韧带。 3. 前交叉韧带和其他韧带结构在过伸损伤时可能撕裂。 4. 大多数前交叉韧带损伤是非接触性的，但可以涉及接触性的(足部停驻时膝外侧的打击)。 临 床 表 现 1. 受伤时听到“啪”的声音或感觉到弹跳感，不能继续参与运动； 2. 关节积血导致肿胀(数小时内)。 体 格 检 查 1. 比较患膝与对侧膝关节。 2. 检查积液和活动度。 3. Lachman试验。 (1)检查前交叉韧带撕裂最可靠的方法。 (2)胫骨前移的量，以及是否存在终点现象都很重要。 4. 其他试验前抽屉试验用于检查前内侧旋转不稳定和轴移试验。 5. 韧带检测仪器(例如KT-1000)能够客观定量检查胫骨位移。 6. 检查合并伤，它们能显著增加功能不稳定和未来的变性。 影 像 学 评 估 1. 前后位、侧位、轴位和髌骨位摄片能排除合并的骨损伤。 2. 外囊征(Segond骨折)。 外囊征(Segond骨折)，注意从胫骨外侧缘撕下的小骨片，仅在关节线以远这表示外侧关节囊在胫骨的止点有撕裂。 (1)前后位外侧关节实在胫骨近端的止点有小的撕脱骨折片。 (2)提示前交叉韧带撕裂合并外侧韧带和关节囊损伤。 3. MRI △?急性前交叉韧带撕裂MR图像 注意在股骨外侧髁和胫骨平台的软骨下区域的信号强度增高，这些骨淤伤”的重要意义还不清楚。 a. 对于诊断前交叉韧带损伤是不需要的，但可以评估合并伤； b. 年龄和活动量是重要因素年轻、活跃的患者。 治 疗 1. 治疗方法的选择 (1)参与富有挑战的灵活性运动时，那些选择保守治疗者损伤复发的风险很高。 (2)对于那些尽量保持积极生活方式的患者，可以建议手术。 (3)不愿或不能参加术后康复的患者，不是理想的手术选择。 2. 非手术(保守)治疗 (1)治疗合并病变(如半月板撕裂)，处理急性创伤，康复并建立恢复运动的目标。 (2)急性期 a. 处理积液，恢复活动度和肌肉控制，并恢复正常步态； b. 在受伤的现场，予冰敷膝关节，以减少出血和肿胀； c. 在没有出现关节积血和保护防卫之前进行体检(如Lachman试验）； d. 使用膝关节支具制动，但不能全时或长期使用； e. 冰敷常可以减轻积液； f. 数周之后恢复正常的活动度，适当进行屈伸练习和髌骨活动练习； g. 进行力量练习，以重新建立肌肉控制并启动腘绳肌主导的步态。 (3)功能康复阶段 a. 开始时要保证充分的伸展和屈曲接近正常，积液消退，腘绳肌力量达到正常90%以上，而股四头肌肌力达到正常70%以上； b. 适合患者的支具； c. 启动间断性跑步计划，从直立慢跑进展到加速跑，最后敏捷性锻炼； d. 使用平衡训练，以改善本体感觉； e. 增加专项运动训练，并继续加强力量锻炼。 (4)恢复运动 a. 允许在功能康复顺利完成后进行； b. 根据对力量、耐力和敏捷性的整体功能评估结果决定； c. 劝阻恢复高风险的运动(如篮球、橄榄球和足球)，因为半月板或关节面再次损伤风险很高。 3. 手术治疗 (1)手术时机 a. 手术要推迟至损伤3周以后，待急性期解决后，活动度得到恢复，以及关节纤维化风险下降后进行； b. 如果有多发性韧带损伤，宜早期进行手术治疗； c. 如果有伸直阻碍，阻碍的原因和前交叉韧带重建需要同时处理，或者前交叉韧带重建在解决阻碍恢复伸直之后进行。 (2)评估和处理合并伤 进行诊断性关节镜检查，以评估其他损伤(如半月板撕裂、关节面破坏、骨软骨骨折)，然后相应地进行处理。 (3)修复或重建方案 a. 基础修复前交叉网带的方法很少采用，因为失败的风险很大； b. 基础修复与增强可行，但有几个缺点； c. 用自体移植进行的基础重建(通常是中1/3髌腱)固定在解剖位置我们采用该种治疗选择。 4. 部分前交叉韧带撕裂 (1)非手术治疗，如果： a. 韧带撕裂＜50%； b. Lachman试验显示增大的位移＜4mm，并有良好的终点； c. 轴移试验阴性或不明显。 (2)外科手术治疗，如果： a. 韧带撕裂＞50%； b. Lachman试验显示增大的位移＞4mm