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病史采集及西医临床答辩指导 1 病史采集步骤 v阅读理解分析所给简要病史 v简要病史中所给要素包括姓 名、性别 、 年龄、 职业、 主诉(主要症状及其持续时 间)。初步考虑最可能的诊 断是什么？ 2 v根据住院病历要求，回 答应如何询问该患者的 现病史及相关病史。 3 v (1)根据主诉及相关鉴别询问 v①起病情况(包括起病时间、原 因、诱因以及起病急缓) 1.采集现病史 4 v ②主要症状特点(包括主要症 状的部位、性质、持续时间和 程度，加重及缓解的因素，症 状发生有无规律性) 5 v③伴随症状(包括必要的 阴性症状，这是鉴别诊断 的依据) 6 (2)病情的发展与演变 v包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现 7 (3)诊疗经过： v病人于本次就诊前已经接受 过其他医疗单位诊治没有？做 过何种检查？结果如何？用过 何种药物、剂量、疗程和疗效 如何？ 8 (4)一般情况： v病后的饮食、睡眠、体重、 体力、大小便及精神状态 有无改变 9 2.相关病史 v (1)药物过敏史 v (2)与该病有关的其他疾病史 v (3)手术外伤史 v (4)个人史、家族史等 v (5)需要与该病鉴别的疾病有哪些 10 v 问诊中一定要条理性强，想 好了再写，不要过后再乱加， 否则会失分 。 11 v围绕主述来询问 单靠 一个主诉是不能作出诊 断的，但还是有倾向性 的。 12 v24岁 女 发热 咳血 结核的 可能性较大。 v45岁 男 发热 咳血 则考虑 为肺癌可能性 13 v熟悉每一个常见病的主要 症状及其特点和可能的伴 随症状，诊断手段，治疗 措施。是写好病史不可缺 少的。 14 各系统疾病常见症状： v呼吸系统疾病症状： v咳嗽、咳痰、呼吸困难、发 绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。 15 循环系统疾病症状： v心悸、呼吸困难、水肿、 少尿、发绀、咯血、胸痛、 头痛、头昏、眩晕、晕厥、 抽搐 16 消化系统疾病症状： v发热、吞咽困难、反酸、反 食、嗳气、烧心感、胸痛、食 欲不振、厌食、恶心与呕吐、 呕血、黑便及便血、早饱、腹 胀、腹痛、腹泻、里急后重、 便秘、黄疸 17 泌尿系统疾病症状： v发热、水肿、少尿、多尿、 高血压、尿频、尿急、尿 痛、排尿困难、肾区疼痛 与肾绞痛、血尿 18 血液系统疾病症状： v皮肤黏膜苍白、贫血、感 染、发热、出血点、紫癜、 淤斑、血肿、黄疸、心悸、 呼吸困难 19 内分泌与代谢系统疾病症状： v烦渴、多饮、多食、多 尿、消瘦、心悸、多汗 20 神经系统系统疾病症状： v头痛、头晕、眩晕、失眠、 呕吐、惊厥、意识障碍、 失语、抽搐、共济失调、 肢体运动障碍、感觉障碍 21 西医临床答辩 v疾病的诊断要点： v1.病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性 别、季节、地区性、流行性、传染性 v2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？ v3.体征特征 v4.实验室检查与辅助检查结果 v5.并发症 22 疾病的治疗原则 v发作期治疗 v1.一般治疗 v2.对因治疗(特殊治疗) v3.支持、对症治疗 v4.并发症的治疗 v缓解期治疗 v外科治疗 23 几点提示 v掌握正确的学习方法、技巧，学会学习。 v刻苦努力，积累知识，熟练知识，抓住 知识要点、特点、特征。 v阅读、理解、分析、记忆知识。 24 25