神经外科：病程记录.docxVIP

首次病程 记录时间：2013-03-01 15:25 主诉：车祸致伤头部，头痛、鼻孔流血2小时。 （一）病例特点： 1、8岁男孩，车祸致伤头部。 2、缘2小时前患者步行过程中被小汽车碰撞后摔下地致伤头部，具体受力机理不详，伤 后有短时间意识不清，旁人见其趴伏地上，自行醒转，哭闹不安，诉头痛，见鼻孔流血，无 呕吐，无抽搐，无大小便失禁，由他人送坪地医院，查头颅CT提示”额部头皮血肿;查颈 椎CT未见异常，为进一步诊治转送本院，予输液治疗，拟”颅底骨折叫攵入我科。外伤后精 神疲乏，无发热，无咳嗽，无呼吸困难，未进食。 3、查体： T 36.5℃ P 98 次/分 R 2。次/分 血压 117/71 mmHg 神志清楚，平车推入病房，GCS评分15分。额部正中见大小约4cmX4cm的头皮血刖 少许渗血，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm,对光反射灵敏，双侧鼻孔见血性液，左面颊 见挫擦伤，少许渗血，双侧鼻唇沟对称，双侧外耳道无流血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。 听诊双肺呼吸音清，无啰音，心率98次/分，律齐。腹部见挫擦伤痕，腹肌软，肝脾肋下未 触及。胸部、腹部、骨盆无压痛。四肢活动自如，左食指挫擦伤痕。 4、头颅CT：额部头皮血肿。 颈椎CT未见明显异常。 （二）拟诊讨论： .拟诊断：①颅底骨折并脑脊液鼻漏 ②头皮血肿 诊断依据：①头部外伤史。②额部头皮肿胀。③鼻孔流出血性液。 .鉴别诊断: