急性冠脉综合征的治疗策略课件.pptxVIP

急性冠脉综合征的治疗策略 北京协和医院心内科 严晓伟 美国ACS住院情况 急性冠脉综合征* *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69– 171. 157万因ACS入院患者 STEMI UA/NSTEMI† 124万入院/年 33 万入院/年 急性冠脉综合征 • 由急性心肌缺血导致的临床综合征 – 不稳定性心绞痛 • 静息或新发心绞痛，症状加重 • 生物标记物无明显升高 – 非ST段抬高心肌梗死 • 静息或新发心绞痛，症状加重 • 生物标记物升高 – ST段抬高心肌梗死 . AMI的临床表现，心电图ST段抬高 Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5. AMI后各种心肌生物标志物升高的时项 • 不稳定斑块破裂导致血小 板激活和血栓形成 • 导致间歇性的冠脉血流中 断、缺血和疼痛 • 由血管痉挛引起者罕见 (Prinzmetal’s 综合征) 病理生理学: UA和NSTEMI • 在动脉粥样硬化斑块破裂 和溃疡的基础发生血栓形 成， 导致冠状动脉的完全 性闭塞。 • 斑块本身常常并没有造成 血管的严重狭窄 STEMI的病理生理学 临床评估 . 病史 . 提高检查 . EKG . 心肌标记物 •年龄 ≥ 65 岁 •至少存在3个CAD的危险因子 • 既往冠脉狭窄 ≥ 50% • 心电图显示ST段压低或抬高 •在过去的24小时中至少2次心绞痛发作 •在过去7天采用阿司匹林治疗 •血清心肌标记物升高 The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission. 1 point is given for each variable. Primary coronary stenosis of 50% or more remained relatively insensitive to missing information and remained a significant predictor of events. Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction. 0-2 低危 (5%) 3-4 中危 5-7 高危 (40%) 用于TIMI危险评分的变量 介入策略 尽管接受了积极的药物治疗，仍出现复发性静息性心绞痛/心肌缺血 心肌标记物升高 (TnT or TnI) 血管造影 新发生的 ST段压低 心力衰竭的症状或体征，或二尖瓣反流出现/恶化 非侵入性检查显示患者高危 血液动力学不稳定 持续性室速 6个月内PCI 既往CABG史 高危险评分 (e.g., TIMI, GRACE) 左心室收缩功能下降 (LVEF 40%) 保守策略 低危险评分 (e.g., TIMI, GRACE) 临床上不存在高危的特征 负荷试验 治疗决策的选择: 早期介入vs保守 复发性心绞痛 肌钙蛋白升高 新ST压低 CHF 既往CABG 6个月内PCI 持续性VT 血液动力学不稳定 他汀类 ASA 和/或 氯吡格雷 B阻滞剂 硝酸酯 普通肝素/LMWH TIMI 3-4 进入导管室 负荷心肌显象检查 GP IIb/IIIa抑制剂 TIMI 1-2 UA/NSTEMI TIMI 5-7 阳性 Or EF40 药物治疗 正常 yes no 特点 高危 ≥1 的以下 特点存在… 中危 无高危的特征，但必须存在以下至 少1项, … 低危 无高危或中危的特点，但 可能存在以下的特点… 病史 在过去的48 小时内，心 绞痛的发作 越来越频繁 既往MI, 外周血管或脑血管疾病， 或CABG；既往AS