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演示文稿一例社区获得性肺炎的发散 本文档共38页；当前第1页；编辑于星期一\16点52分 （优选）一例社区获得性肺炎的发散 本文档共38页；当前第2页；编辑于星期一\16点52分 基本信息 姓名：李赛赛 性别：男 年龄：25岁 发病季节：冬至 职业：电子厂工人 户籍：本地 本文档共38页；当前第3页；编辑于星期一\16点52分 主诉：发热半月余 现病史：患者半月前受凉后出现发热，最高体温38.2℃，无畏寒寒战，无四肢酸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，伴有咳嗽，为刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，无痰中带血等。于当地卫生院治疗（具体方案不详）1天后，外出务工（3天），期间自觉持续低热，无明显规律性，多次测体温均为37.4℃，有夜间盗汗2次，稍感倦怠乏力，无午后潮热，12.13于界首市人民医院就诊，查胸片示：支气管感染，予“左氧氟沙星片” 病史简介 本文档共38页；当前第4页；编辑于星期一\16点52分 “肺力咳合剂”口服后，咳嗽、咳痰较前好转，仍有持续低热，体温仍波动在37.4℃。昨于界首市人民医院复诊，查胸部CT提示：双肺感染，为明确病因，特来我院门诊就诊，现为求进一步诊治，门诊拟“肺部感染”收入我科。追问病史，发病来曾于防疫站行痰找抗酸杆菌3次，均阴性。病程中饮食可，夜眠一般，二便如常，近三月体重下降约3斤。 本文档共38页；当前第5页；编辑于星期一\16点52分 体格检查 既往史、个人史及家族史 既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管炎”及“肺结核”等病史。有吸烟史3年，每天3-4支，目前戒烟中。否认酗酒史。 体格检查 T37.3℃ P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，剑突下压痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。 本文档共38页；当前第6页；编辑于星期一\16点52分 辅助检查 2016-12-12 界首市人民医院胸片示：支气管感染 2016-12-20 界首市人民医院胸部CT示： 双肺感染 本文档共38页；当前第7页；编辑于星期一\16点52分 2016-12-12 本文档共38页；当前第8页；编辑于星期一\16点52分 12-20胸部CT (2-4层面) 本文档共38页；当前第9页；编辑于星期一\16点52分 胸部CT（5-8层面） 本文档共38页；当前第10页；编辑于星期一\16点52分 初步诊断 支气管肺炎 本文档共38页；当前第11页；编辑于星期一\16点52分 辅助检查 2016-12-22 我院血常规+CRP： WBC 3.28*10^9/L ↓ 、NE% 38.7% ↓ 、RBC 3.83*10^12/L ↓ 、HB 140 g/L、PLT 227*10^9/L、超敏C反应蛋白 0.5 mg/L、CRP 5.0 mg/L； 2016-12-24 复查血常规+CRP： WBC 3.62*10^9/L↓、NE% 43.7% ↓ 、RBC*3.55*10^12/L ↓ 、HB 133.00 g/L、PLT 208*10^9/L、C-反应蛋白 5.0 mg/L RBC减少（慢性感染？脾亢？） 本文档共38页；当前第12页；编辑于星期一\16点52分 辅助检查 2016-12-22 血沉： 17.00 mm/h↑ 2016-12-24 血沉：11.00 mm/h； 本文档共38页；当前第13页；编辑于星期一\16点52分 辅助检查 PPD试验 12-23（第3天）阴性；12-25（第5天）弱阳性； T-SPOT 未回 本文档共38页；当前第14页；编辑于星期一\16点52分 肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规均未见明显异常。（12.22）痰找抗酸杆菌（-）；痰培养（-）。心电图正常。 本文档共38页；当前第15页；编辑于星期一\16点52分 2016-12-23心电图 本文档共38页；当前第16页；编辑于星期一\16点52分 长期医嘱（） 0.9％氯化钠注射液 100ml 头孢他啶 2g ivgtt bid 0.9％氯化钠注射液 2ml 氨溴索 15mg 糜蛋白酶 4ku 雾化吸入 bid 复方甲氧那明胶囊 25mg po tid 0.9％氯化钠注射液 250ml 清开灵注射液 30 ml ivgtt qd 本文档共38页；当前第17页；编辑于星期一\16点52分 临时医嘱（） 53% 45% 75% 20% 本文档共38页；当前第18页；编辑于星期一