内科学病例分析试题.docVIP

病例分析 1、男性，72岁，反复咳嗽、咳痰30余年，伴活动后气促10余年，再发伴双下肢水肿1周。该患者30年来每年到冬季出现咳嗽、咳痰，每次持续2-3个月，经过抗感染治疗后可以缓解。近10余年症状加重，出现活动后气促。1周前患者因感冒后再次出现咳嗽、咳痰、喘气，并有下肢水肿，给予抗感染治疗后效果不佳。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，体力下降，体重无明显增减，小便减少，大便正常。 既往史：否认高血压病史，糖尿病史，冠心病病史，结核病史，肝病病史，否认药物敏感史，有吸烟史50年，20支/天。 体格检查：T37.8°C，P108次/分，R28次/分，Bp130/80mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未及，巩膜无黄染，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊为过清音，听诊呼吸音减弱，双肺散在哮鸣音，肺底可及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可及心尖搏动，HR108次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，肝肋下 要求：根据以上病史，该患者诊断及诊断依据、鉴别诊断、下一步检查及治疗原则是什么 病例分析 1、评分要点：（总分20分） 一、诊断（3分） ①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2分） ②肺源性心脏病（1分） 二、诊断依据（4分） 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ①反复咳嗽、咳痰30余年，每次持续2-3个月，伴有喘气10余年（1分） ②有长期大量吸烟史，50年，20支/天（1分） ③有发热，肺气肿体征，双肺的干湿性啰音，体格检查：T37.8°C，发绀，桶状胸，双肺叩诊为过清音，呼吸音减弱，双肺散在哮鸣音，肺底可及少许湿性啰音，（ 肺源性心脏病 在前述依据基础上有右心衰竭的体征：体格检查：颈静脉怒张，心界缩小，剑突下可及心尖搏动，肝肋下2横指，触痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。（1分） 三、鉴别诊断（3分，答出3项给3分） ①支气管哮喘 ②支气管扩张 ③肺结核 ④冠心病 ⑤心肌病 ⑥风湿性心脏病 ⑦肝硬化 ⑧心包积液 四、进一步检测（4分） ①血常规（0.5分） ②生化 肝肾功能电解质（0.5分） ③血气分析（0.5分） ④胸片，必要时CT（0.5分） ⑤肺功能（0.5分） ⑥痰培养+药敏（0.5分） ⑦心电图（0.5分） ⑧心脏超声（0.5分） 五、治疗原则（6分） ①戒烟，休息，低流量吸氧，加强监护及护理（1分） ②控制感染，抗生素使用（2分） ③化痰（氨溴索）、平喘（支气管舒张剂：茶碱、β2受体激动剂等），必要时使用糖皮质激素（1.5分） ④控制心衰，强调在抗感染、化痰、平喘基础上，小剂量利尿剂，血管扩张剂，必要时用正性肌力药物（1分） ⑤其他（0.5分） CAV cough variant asthma CTVA chest tightness variant asthma SIRS systemic inflammatory response syndrome CARS compensatory anti- inflammatory response syndrome 代偿性抗炎症反应综合征 MODS