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慢性气管炎护理病例 入院护理评估表 科别：内科 床号： 12床 住院号： 19261 一、一般资料 姓名：陈秀英 性别：女 年龄： 72岁 职业 ：农民 民族：汉族 籍贯：云南玉溪 婚姻：已婚 文化程度：文盲 联系电话：入院时间： 2010年6月17日 入院方式:步行√ 扶行 轮椅 平车 担架入 院诊断 慢性支气管炎急发 入院原因 ： 反复咳嗽、咳痰、喘促2年，再发1周。 既往史： 无 √ 有 过敏史 ： 无 √ 有 二、生活状况及处理程度 1、饮食形态 膳食 其它 ：易消化饮食 食欲 正常 其它：欠佳 2、排泄形态 大便 正常 √ 其它： 干结 小便 正常 √ 其它 3、睡眠形态 正常 异常 其它： 欠佳 4、活动形态 耐力 正常 √ 异常 自理 能√ 部分 不能 其它 三、身体评估 T：36.6℃ p ：86次/分 R ：20次/分 BP ：140/80mmHg H ：160cm W ：50Ka 腹围： 76cm 1、意识状态：清醒√ 其它 2、皮肤颜色：正常√ 潮红 苍白发绀 黄染 花斑 其它 口腔黏膜：正常 √ 其它 3、呼吸困难：无√ 轻度 中度 重度 咳嗽(痰)：无 有√ 呼 吸音：清晰√ 干罗音 湿罗音 其它 4、心律：规则 √ 律不齐 (性质 ) 心率： 86 次/分 脉短绌 水肿：无 √ 有(部位/程度 ) 5、胃肠道症状：无√ 恶心 呕吐 暖气 反酸 腹胀 肠鸣音：右下腹4次/分 6、疼痛：无√ 急性____小时/天 慢性____月/年 阵发性 放射性视 力：正常 √ 无/近视 辅助设备：眼镜 失明：左/右/双侧听觉:正常 减弱 眩晕：无√ 有 (原因/表现__ ) 7、其它： 四、心理社会方面 1、情绪状态：镇静 焦虑 √ 恐惧 其它________________ 2、对疾病的了解：无√ 有 3、其它 日 期 护理 诊断 护理措施 预期 目标 签 名 评估 时间 结果 签名 2010 年 6月 17日 低效 型呼 吸形 态 1 、 遵医嘱使用解痉平喘药； 2 、坐卧位，鼓励深呼吸； 3 、吸氧1~2L/min； 4 、评估生命体征，神志，呼 吸的改变； 病人主 诉气急 程度减 轻 任 惠 仙 2010 年 6月 20日 目标实现 任 惠 仙 2010 年 6月 17日 体温 过高 1 、 遵医嘱给予抗生素治疗； 2 、观测体温和观察生命体征； 3 、提供舒适，洁净的环境； 4 、 鼓励多饮水，增加进食欲， 如不能进食则予补液， 2L/d以 上 病人体 温降至 正常 任 惠 仙 2010 年 6月 22日 目标实现 任 惠 仙 日 期 护理 诊断 护理措施 预期 目标 签 名 评估 时间 结果 签名 2010 年 6月 17日 知识 的缺 乏 1 、改善居住环境，避免吸入 刺激性气体或过敏物； 2 、季节变化期间注意保暖， 预防感冒； 3 、耐寒锻炼，呼吸锻炼和增 加全身运动； 4 、嘱病人定期门诊随访，使 医务人员了解使用咳嗽方法， 呼吸及时，疾病防治知识 出院前 病人和 家属懂 得预防 再感染 的措施 任 惠 仙 2010 年 6月 24日 目标实现 任 惠 仙 2010 年 6月 17日 潜在 并发 症 1 、注意观察的呼吸形态； 2 、了解两肺呼吸音是否相等； 3 、 给予合适体位和吸氧； 4 、遵医嘱使用解痉，平喘， 祛痰药； 无病发 症出现， 一旦出 现能及 时发现 并处理 任 惠 仙 2010 年 6月 24日 目标实现 任 惠 仙 日期 护理记录 签名 2010-6-23 10:00 T：36.3 p:80次/分 R ：20次/分 BP ：140/80mmHg 患者病情平稳，未诉不适，精神饮食尚可、大小便正常，拟 明日出院，嘱其多饮水，保持室内空气新鲜。 任 惠 仙 2010-6-24 08:00 T：36.8 p:86次/分 R ：20次/分 BP ：130/80mmHg 患者反复咳嗽、咳痰、喘促2年再发1周入院，内科Ⅱ级护 理，易消化饮食、抗炎、止咳、平喘治疗，今日好转出院， 嘱注意休息，不适随诊。 任 惠 仙 出院计划单 出院小结:患者因