康复科病例报告.docx

痉挛型双瘫患儿的病例报告 实习地点： 实习学生： 指导老师： 1、 前言：1）此次评价是在指导老师的指导以及患儿的姥姥、奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特在此表示感谢。 ２）选择该病人的理由： （1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型，需要一个ＯＴ师去更全面的去考察患者，对ＯＴ 师来说更具有挑战性。 （2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高。 （３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ的干涉会比较明显。 （４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研究，能更好的掌握该病 种及其治疗方法以及以后考虑问题、解决问题的方法。 （５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。 2、 患儿情况： 基本情况：性别：男 年龄：4 岁 2 个月 申请做 OT 时间：2005 年 8 月 30 日 医学情况： 诊断：脑性瘫痪 痉挛型双瘫（中度） 现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产，胎龄 8 月早产。出生体重 3100 克，出生后窒息，入 保暖箱 10 天。孕期患“糖尿病”“羊水过多”。患儿因至今不能独站、独走入我院进行康复治疗 既往史：患儿 9 月在西安市儿童医院诊为“脑瘫”，一直予以对症治疗。2005 年 3 月至 8 月初在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、针灸、按摩等训练，病情好转。 个人社会生活史： 家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、爷爷五口之家。 经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费用。 爱好：玩，看电视 医疗费用支付方式：自费4） 其他科室相关情况： Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平衡、站立、生活自理。 Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、站、穿脱袜子等。 Ｐt：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站 立、步行能力。 Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。３、作业治疗的评价： １）整体印象：性格欠活泼、不太爱动，能进行简单的短句水平的交流，但不太爱说话，注意 力集中时间短，经常注意突然出现的人或事。 ２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，将来能上学。３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝阵挛左（-）， 右（－）， 膑阵挛左（-），右（—） ｂ、病理反射：Hoffmann 征：左（+），右（＋） Babinski 征：左（-），右（－） ｃ、姿势反射：ＡＴＮＲ（—） ＳＴＮＲ（－） 阳性支持反射：左（+），右（＋） 坐 位平衡反应（＋） 立位平衡反应（－） 保护性伸展反应：下方，前方以及侧方均为（＋），后方（－） ４）肌张力：安静时的被动活动：下肢（改良的 Ashworth 法）：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张力Ⅱ级 ：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张力Ⅰ级法）Ashworth 上肢（改良的５）ＲＯＭ：踝关节背伸轻微受限（具体未测量） ６）感知觉：较正常儿稍迟钝，视力不好，需戴眼镜（散光、弱视） ７）智力：韦氏幼儿智力量表测验（心理科检查结果）：语言分：４３ 语言智商：９０ 属正常水平 ８）运动能力评价：１）姿势观察 操作分：３０ 作业智商：７１ 属边界水平总分： ７３ 总智商： ７９ 属边界水平 ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。当 髋、膝关节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。 b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧时， 手掌不能向下，肘关节有屈曲。 c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背，下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下肢。 d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。 ２）动作分析：ａ、翻身：能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯卧位之间的翻身。ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。 ｃ、坐起：先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至手膝跪位再翻到跪坐位； d、站起：自己不能扶物站起。9）手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。 （2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。 b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧腹（或指腹）捏起。 c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木（2.5cm）传递到另一只手中去 玩,大多数时候不会将积木掉到地上