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房间隔穿刺术 李述峰 n 左侧旁路房间隔途径消融。 n 心房颤动消融。 n 左房房性心动过速消融。 n 左房心房扑动消融。 n 植入左心室起搏电极 建立到左房的导管通路 房间隔穿刺意义 n 左室有关心律失常消融的替代途径和必要 补充 n 二尖瓣球囊扩张术 n 经皮左心耳堵闭术 n 先天性心脏病导管介入治疗 n 左心房-股动脉循环支持 建立到左房的导管通路 房间隔穿刺意义 ² 既往曾行房间隔缺损(金属)伞堵术 ² 既往曾行房间隔缺损补片(人造补片)手术 ² 明确的左房血栓 ² 明确的左房粘液瘤 房间隔穿刺禁忌 ² 严重心脏、胸廓或脊柱畸形 ² 凝血机制严重障碍或不能耐受抗凝治疗 ² 下肢静脉、股静脉或髂静脉血栓形成 ² 下腔静脉梗阻,肿瘤压迫等 ² 血流动力学不稳定 房间隔穿刺禁忌 主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线 房间隔解剖特征 中心窝底部很薄，此位置是房间隔穿刺进入左心房的理想部位 房间隔解剖特征 1mm 房间隔穿刺针和鞘 n影像学 X线 RAO (45º~60º) 为主 X线 PA n 确定穿入左房技术 造影剂指示 n 方法＝影像学＋确定穿入左心房 房间隔穿刺方法学 ² 长鞘:Preface 鞘管/ Mullins 鞘管/ Swartz 鞘管 或其它 ² 长导丝:0.032inch/0.035inch 145cm 导丝 ² BRK 房间隔穿刺针 ² (50ml)造影剂 ² 10ml 注射器×2 ² 1%的利多卡因 配制好的 5000~6000U 肝素盐水 房间隔穿刺器械 ² 厚度约3~4 mm ，其前缘对向升主动脉中央， 后缘与房间沟一致 房间隔解剖特征 房间隔平面与冠状面 房间隔平面与矢状面 平均夹角47 ±8o 平均夹角45 ±8o 房间隔穿刺过程 后前位透视下将 穿刺鞘管沿指引钢 丝送至上腔静脉， 之后撤出导引钢丝 房间隔穿刺基本步骤－1 2cm左右 经鞘管送入房间 隔穿刺针(距穿 刺导管顶端开口 1cm处，指示器指 向12点钟)，推 注少量的造影剂 房间隔穿刺基本步骤－2 n从上腔静脉向 下回撤导管， 同时顺钟向旋 转使之指向左 后方(4-5点)。 n导管缓慢回撤 经过两次跳跃 向左滑入卵圆 窝。 房间隔穿刺基本步骤－3 在LAO30下将可调弯(股静脉途径)或固定弯式(上腔静脉途径) 10 极冠状窦电极远端置于3点位 房间隔穿刺基本步骤－4 后前位示房间隔穿刺点高度 与冠状静脉窦电极1-2位置平齐 房间隔穿刺基本步骤－4 A 前 后 RAO 45°示房间隔穿刺点位于心影后缘 与冠状静脉窦电极远端连线的中点，穿 刺针(鞘管)远段弧形消失，呈一直线 状 房间隔穿刺基本步骤－4 房间隔穿刺基本步骤－5 穿刺针微调 n 先不出针，用 内鞘顶住房间 隔，之后出针 n 穿刺针方向稍 向前(逆钟向) 针尖进入左心房后逆钟向旋转导管的解剖基础 A ． 房间隔平面的左心房断面解剖，可见房间隔与左心房后壁之间为一相 对狭长的区域； B. 当房间隔穿刺装置顶紧卵圆窝时，房间隔呈伞状，使 得房间隔与左心房后壁之间的狭长区域更趋缩小，此时继续前送导管易于 刺破左心房后壁； C. 通过适度逆钟向旋转针尖(指向3~4点钟)使之更偏 左前时，则前进空间会增大 。 房间隔穿刺基本步骤－6 造影剂喷射 术者手感：落空 确认穿间隔成功方法 房间隔穿刺基本步骤－7 沿导引钢丝推送导管 后前位下将导丝送入左侧肺静脉，然后在指引 导丝保护下，前送内外鞘管至左心房腔内 之 ² 左心房内径过小 ² 左心房内径显著增大 ² 主动脉根部显著扩张 ² 巨大右心房或下腔静脉与右心房成角异常 ² 冠状静脉窦口显著扩张 ² 卵圆窝处组织增厚,质地变韧 ² 心脏转位、胸廓/脊柱畸形或静脉入路问题等 房间隔穿刺困难 ² 心腔内超声引导(ICE/CARTO Sound) ² 经食道/经胸超声引导 ² CT/MRI 影像融合 ² 穿刺针塑形 房间隔穿刺困难 n 穿破心房壁引起心脏压塞或心包积血 n 心脏压塞虽然属于严重的介入检查治疗并发症,但 如果及早诊断,处理得当, 多无严重不良后果 n 误穿主动脉、误穿冠状窦、栓塞 房间隔穿刺并发症 房间隔穿刺并发症