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医疗社会保险—人类生命与健康的守 护神 医疗社会保险—— 人类生命与健康的守护神 User 8/11/2020 21 Copyright 1996-98 @ Dale Carmegie Associates, Inc. DALE CARNEGIE TRAINING 本讲主要内容 · 医疗社会保险概述 · 医疗社会保险的给付项目 · 医疗费用的支付方式 · 医疗社会保险的筹资机制 ·我国医疗保险制度的改革 8/11/2020 32 一 、医疗社会保险概述 ·概念：医疗社会保险指由国家立法，通过强制性 社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证人们平 等地获得适当的医疗服务的一种制度。 · 医疗社会保险的特点： 1、 医疗社会保险具有普遍性：医疗是每个人的终 生需要。医疗社会保险对一个人一生的幸福与平 安非常重要； 2、 医疗社会保险具有复杂性：必须对需求者与供 给者的行为进行引导和控制； 3、 短期性和经常性。 8/11/2020 43 · 医疗社会保险的发展历程 -医疗保险制度起源于欧洲 -1883年，德国政府颁布了《疾病保险法》, 标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的 诞生。 -第二次世界大战后许多发展中国家也先后建 立起了医疗社会保险制度。 -截止1999年，全世界已有172个国家和地区 都在不同程度上实行了医疗保险。 8/11/2020 54 二 、 医 疗 社 会 保 险 的 给 付 项 目 ●医疗社会保险的给付条件 -按规定交纳一定的费用或已有若干年的工龄 -凭证医疗、定点就医和逐级转诊等。 ●医疗社会保险的给付项目 疾病现金补助：对象是短期内生病不能工作 的受保人。金额通常为受保人平均工资的50%- 75%。大多数国家规定享受现金补助须有三天 等待期。补助期限通常规定为26周。当补助期 限已满，但仍不能工作时，准予改发长期性的 残疾恤金。 8/11/2020 65 医疗服务： 包括各科医生的门诊治疗、必须的住院 治疗、各种检查、药物供应、护理与康复、预防保 健等。 许多国家将生育保险也纳入医疗保险体系之中。包 括生育现金补助和生育医疗服务。前者为工资的 100%,补助期从产前约6周至产后6-8周。 有些国家还将婴儿抚育津贴也纳入医疗保险项目之 中。标准为生育津贴的20%-25%,期限6个月以上； 有些国家孩提供全套婴儿用品，或发给购置这些用 品的津贴；有些国家丈夫也可享受生育补助。 大多数国家对受保者供养的亲属也提供医疗服务； 少数国家规定受保人必须有较长的工龄，才能向其 供养亲属提供医疗服务。 8/11/2020 76 三、 医疗费用的支付方式： · 医疗保险费用的支付模式：由传统的医患双边模 式转变为医患保三角模式。其特点： 一是有效地 配置医疗保险资源；二是有效地控制医疗费用。 · 医疗费用的支付方式：后付制和预付制。 后付制是指按服务项目付费；按服务项目付费指 医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期 向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项 目向服务提供者支付费用。 8/11/2020 87 · 预付制： 也称前瞻性付费。包括总额预算包 干、按人头付费和按病种付费等。 总额预算包干是由医疗社会保险机构根据与医 院协商确定的年度预算总额进行支付。双方 商定： 一医院必须为前来就诊的所有受保者 提供合同规定的服务，但收入不能随服务量 的增加而增加；二如果全部服务的费用超出 了年度总预算，医疗社会保险机构不追加多 出的费用，亏损由医院自负。这种制度能否 有效实施的关键是必须合理确定医院的年度 预算。年度预算一般一年协商调整一次。 8/11/2020 98 按人头付费是一定时期一定人数的医疗费用包干 制，主要是由医疗社会保险机构根据医院或医生 服务的受保者人数，定期向其支付一笔固定的费 用。医方必须提供按照合同规定的一切医疗服务， 不再另外收费。其特点是医疗服务方医治的受保 人数越多，其收入就越多；医疗服务提供的医疗 服务越多，其收入就越少。 按病种分类付费是按诊断的住院病人的病种进行 定额预付。医疗保险机构的费用支付只与诊断的 住院病人的病种有关，而与服务质量和每个病人 的实际费用无关。 定额付费是按照预先确定的住院日费用标准支付 住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支 付门诊病人的费用。 8/11/2020 109 工资制是由社会保险机构根据医生或其他卫生人 员提供的服务向其发工资。而不考虑医生看病的 次数和服务人数的多少。故难以调动其搞好工作 的积极性。 以资源为基础的相