孕妇旅客乘机需要诊断证明书.pdfVIP

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2023-10-30 发布于四川
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孕妇旅客乘机需要诊断证明书.pdf

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诊断证明书 1、旅客： 2、： 3、： 4、住址（或工作单位）： 4、： 5、航程：航班号日期月日自至 6、联程：航班号日期月日自至 7、诊断结果： 8、症状、程度（孕妇注明预产期）［注］（１）上述第７、８两项内容填写，需简单、明确。 9、下述表格中提供的内容，供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。程度无轻度中等严重备注症状贫血呼吸疼痛血压附注：（、直肠或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明） 10、需要何种乘坐姿态（将下列适用的项目用○圈起）：乘坐姿态１、使用机上一般座椅２、使用机上担架设备１、医生２、护士陪伴人员３、其他人员４、不需要轮椅１、要２、不要上下飞机时担架１、要２、不要救护车１、要２、不要我院诊断认为：该旅客的健康条件在医学上能够适应上述旅行的要求，无传染疾病，也不致造成对其它旅客的不良影响。医师：：医疗单位（盖章）年月日注：在飞机起飞前48 小时内填开。