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肝 脏 移 植 近况与发展 ★1955年Welch最早施行狗的同种异位肝 移植术。 随后， Starzal教授等以狗作动物实验， 摸索和创造了一整套切实可行的手术技术和移 植术式，揭开了肝脏移植的序幕。 ★1963年3月1日，Starzal在Denver市率先 为一位3岁的先天性胆道闭锁症施行了原位肝 移植术，但因术中大出血，患儿死亡。1967年 7月23日，Starzal又为一肝癌患儿行原位肝移 植术，术后400天，患儿死于肝癌复发。至此， 原位肝移植手术技术已趋完善。 一、肝脏移植发展史 ★早期肝移植术后病人没有应用免疫抑制剂，很 快因为排斥反应而移植物失功能。 1963年， Starzal将 硫唑嘌啉和类固醇用于临床肝移植。 1980年， Starzal 应用环孢霉素＋强的松的免疫抑制治疗方案，从而大 大提高移植肝的生存率。1989年，FK506应用于临床， 从而使肝移植受体1年及5年生存率分别达到90％和 70%~80%。 ★1988年，美国威斯康星大学的Belzer创造了一种 新的器官保存液，称为UW液，使肝脏冷保存安全时间 达到16~24小时。 ★1983年，美国国家卫生研究机构正式承认肝移 植是治疗终末期肝病的一种治疗方法。 肝脏移植发展史 肝脏移植的适应症 原则上说，任何各种急慢性、良恶性 肝病用其他内外科方法无法治愈，预计 在短期内 (6~12个月) 无法避免死亡者 均是肝移植的适应症。具体可分为终末 期肝硬化、肝脏恶性疾病、先天性代谢 性疾病和急性或亚急性肝功能衰竭四类。 二、受体的选择和手术时机的选择 终末期肝病可以说都是肝脏移植的适应症，关键 是要掌握手术时机，即何时手术对患者最有利。 目前 普遍认为出现以下任何一种情况即可考虑肝移植： 1. TB 850μmol/l, Alb25g/l, PT对照5秒以上, 或反复出现自发性腹膜炎及严重消瘦时，皆提示患者 生命不到1年，应考虑行肝移植术。 2. 出现了预后严重的并发症 (如肝性脑病) ，无法 治愈的并发症 (如顽固性腹水) ，高度危机生命的并 发症 (如食管静脉曲张破裂出血) ，或出现了严重影 响生活质量的并发症 (如严重瘙痒，嗜睡，严重代谢 性骨病，反复发作的细菌性胆管炎等) 。 终末期肝硬化疾病 肝癌历来是肝移植的适应症。但由于肝癌在 移植后的一个较高的复发性，术后1年达 50%~70%,2年复发率可达85%，UNOS的资料 显示，肝癌行肝移植术患者5年生存率为 30~40%，如果是中晚期肝癌，则5年生存率为 10~20% 。这使得欧美一些移植中心甚至将肝移 植列为相对禁忌症。但资料显示，对于一些未侵 入血管的较小的肿瘤，肝移植有良好的疗效。 目 前多数学者认为若对肝癌患者进行严格的选择， 则肝移植是有效可行的方法。 肝脏恶性肿瘤 1.肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效优于或等同于肝 切除术，尤其是伴有肝硬化的肝癌患者。 2.只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏疾病，如： 肝硬化，原发行硬化性胆管炎等，从而防止在原有肝 病基础上新生肿瘤。 3.单个肿瘤直径5cm、 多个肿瘤， 结节少于3个， 直径3cm、 纤维板层型肝癌， “意外性” (术前未发现， 术中或术后病理发现) 肝癌，肝移植可获得良好效果， 甚至可长期无瘤生存。 4.转移性肝脏肿瘤，肝移植作为姑息性手段，仍教 其他方法疗效好。 目前多数学者认为： ▲法国Bernuau制定的适应症标准 1.年龄30岁，凝血因子Ⅴ水平正常对照 的20％。 2.年龄30岁，因子Ⅴ水平正常对照的30 ％。 FHF的适应症 ★绝对禁忌症 1.肝外存在难以根治的恶性肿瘤。 2.存在难以控制的感染。 3.难以戒除的酗酒或吸毒者。 4.心、肺、脑、肾等重要脏器有严重器质 性病变。 5.HIV感染者。 6.难以控制的心理变态或精神病。 三、肝脏移植的禁忌症 ◆供肝的来源 主要有脑死亡患者及新鲜尸肝两种，还包括亲属 供体，无脑儿等其他来源。 ◆脑死亡患者 是目前移植器官的主要来源。欧美国家对于脑死 亡有较完善的定义，以美国为例，其标准为：①确认 导致脑死亡的病因并排除类似死亡的可逆性昏迷；② 深昏迷，对疼痛无任何反应；③无脑干反射；④无自 主呼吸。 ◆新鲜尸肝 由于我国没有脑死亡法，故供肝主要来源为新鲜 尸肝。 四、供肝的选择与获取技术 ▲年龄：一般50岁，特殊情况下可放宽至55岁。 ▲ABO血型：供受体应力争一致，如不一致，至少 符合输血原则。血型不合仅用于少数紧急情况下，但 应随时准备作二次肝移植。 ▲肝脏形态，质地，功能正常。 ▲无其他全身性疾病。 ▲临终前血流动力学稳定，保证肝脏有足够的血 液灌注。 ★