完整住院病历范文.docxVIP

姓名： 性别： 何远大 男 出生地： 职业： 湖南衡阳祁东 务农 年龄： 71岁 入院日期: 2013-07-29 16:00 民族： 汉族 记录日期： 2013-07-29 17:30 婚姻： 已婚 病史陈述者： 病史由患者本人及家属叙述 主诉： 反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持 续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十 天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹 泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史： 既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、 糖尿病”病史，否认 肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史， 无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少 尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻， 无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适， 尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史， 无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。 个人史： 个人史： 生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活 起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。 婚育史： 适龄结婚，育有 2子1女，配偶及子女均体健。 家族史： 家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 ℃ P92 次/分 R25 次/分 BP120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。 头部及器官 头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约 3mm,直接间接对光反射灵敏。 耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。 口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。 肺脏 视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约25 次/分，节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6 肋间，左右腋中线第 8 肋间，左右肩胛下角第 10 肋间，双肺移动度约 6cm。 听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1cm 处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下： 右（cm） 肋间 左（cm） 2cm Ⅱ 2cm 2cm Ⅲ 4cm 3cm Ⅳ 6cm / Ⅴ 锁骨中线距前正中线 11cm,心界向左下扩大。 听诊：心率 P92 次/分，心律齐，无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。