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附件 1：
医 师 定 期 考 核 表
姓名： 性别：
专业技术职务： 取得专业技术职务时间：
医 医师资格证书号码： 师
基 医师执业证书号码：
本
信息
本次考核医师执业类别执业开始时间：
年
月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况
□合格
□不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况
□合格
□不合格
考核周期年
考核周期
年
月至
年
月
考核完成时间
年
月
日
考核机构名称
完成工作数量
□合格
□不合格
完成工作质量
□合格
□不合格
其他
工作
考 成
核 绩
意见
医师执业注册机构（公
章）
年 月 日
考核结果：□合格
考核结果：
□合格
□不合格
职
业道
德
医师执业注册机构（公
章）
年
月
日
测试方式：
业
务
水平
测试结果：
□合格
□不合格
考核机构（公章）
年
月
日
对工作成绩和职业道德的复核意见考核结论
□同意
□合格
□不同意
□不合格
考
核结
果 考核机构（公章）
年
月
日
备
注
考核不合格原因填入备注栏。
对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
实行简易程序考核的，应在备注栏盖章注明。
其它需说明的问题记入备注栏。
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