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导管消融术后快速性房性心律失常的治疗进展 心室振动（室震）是指周期性和有序的室气动物活动的丧失，而无序的振动波是最严重的室气动物功能障碍。临床上主要把房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤,其发病率在健康人群中约为0.4%,在心脏病患者中可高达4%。近年来随着对房颤发生机制的深入研究和电生理解剖标测系统的发展进步,其导管消融治疗在临床得到越来越广泛的开展,与此同时房颤消融术后出现继发性快速性房性心律失常[包括房性心动过速和/或心房扑动(房速和/或房扑)]的病例也日益增多并受到普遍关注,现主要探讨房颤导管消融术后发生快速性房性心律失常(ATA)的可能机制及其防治策略。 1 环肺静脉线性采用左病房线性消融术 近年来房颤导管消融发展迅速,自1998年,Ha?ssaguerre等创建点消融术式以来,节段性肺静脉电隔离术、环肺静脉消融(CAPV)、左心房线性消融、神经节丛消融及心房碎裂电位消融等多种消融术式相继出现。节段性肺静脉电隔离术是指在电生理标测下“节段性”的消融左心房和肺静脉之间的电“优势传导”或电“突破”部位(即肺静脉肌袖所在部位),消融终点是肺静脉与心房之间的完全电隔离。该术式治疗阵发性房颤患者单次成功率约为46%～70%,复发患者再次消融后成功率可以提高到70%～80%,但对于慢性房颤患者成功率仅25%。环肺静脉线性消融也称为肺静脉前庭消融,最早由意大利的Pappone等提出,是在三维电解剖标测系统CARTO或非接触电极标测系统EnSite/NavX指导下构建肺静脉和左心房的模拟三维图像,消融环绕左侧和右侧肺静脉的2条环形径线,消融范围包含肺静脉口外0.5～2 cm的心房组织(即肺静脉前庭),实际上是实现肺静脉与左心房的解剖学隔离。该术式治疗新发阵发性房颤患者成功率可达82%。左心房线性消融术又称改良的环肺静脉线性消融术,由Pappone等提出,是指在环肺静脉线性消融的基础上增加了左心房3条径线的消融,即左房顶部、左房底部连接左右肺静脉消融环的径线以及左肺静脉连接二尖瓣环的峡部径线。心房碎裂电位消融是由Nademanee等最先提出,是指消融存在复杂碎裂电位的区域,复杂碎裂电位定义为:房颤心律下标测到的:(1)≥2相的曲折和/或较长的一段低电压单相连续曲折;(2)局部心内电图的周长短(120 ms),有或无多重电位。射频消融不仅适用于阵发性房颤患者,对于慢性房颤患者联合使用多种消融术式,急性成功率亦可高达85%。 2 房颤射频消融术后发生肺动的机制 房颤消融术后ATA的发生率在1.2%～21%之间(平均8. 0%),其发生率及机制与房颤类型及消融术式有关。 Deisenhofer等对67例房颤患者(阵发性57人,持续性10人)行环肺静脉消融术(CPVA),术后随访发现有29人发生继发性ATA(约43%),其中8人表现为一过性,21人(31%)为持续性,有16人接受电生理检查共发现55种左房心动过速的机制,通过激动标测和拖带标测发现折返机制占69%,包括大折返和小环折返机制。18个(33%)大折返机制包括7个环二尖瓣折返、11个围绕单侧或者双侧肺静脉形成的折返,可通过左房峡部线性消融、左房顶部线性消融、左肺静脉左心耳线性消融而终止;其中小环折返机制包括间隙相关性折返和异常缓慢传导区相关性折返,前者多位于原消融线上,而后者多与原消融线无关,多位于原消融线附近,表现为明显碎裂电位、低电压区域,并可被心房短阵超速起搏诱发和终止,Takahashi等也验证了异常缓慢传导区相关性折返的存在;20个(36%)小环折返包括7个间隙相关折返、13个异常缓慢传导形成多环折返,可通过原消融线消融或跨过缓慢区域线性消融而终止;有17人(31%)不能通过电解剖系统充分标测明确继发性ATA的机制;消融的急性成功率为89%,但随访中只有6个人(38%)维持窦性心律。Chae等对800例房颤患者行CPVA及左房顶部、左房后部、二尖瓣峡部线性消融术后发现有78人发生继发性ATA(16人呈阵发性,62人呈持续性),在78人中共检测出155种房速,其中折返机制有137种(约88%,大折返占85%,小折返占15%),18种为局灶性机制(83%来源于肺静脉)。折返中有120个位于左房并有115个(96%)与原消融线间隙相关(包括冠状窦来源的折返,因为消融左房后部或者二尖瓣峡部可破坏左房-冠状窦的肌连接而致缓慢传导引起折返),其中左房顶部、二尖瓣峡部、房间隔部组成左房大折返性房速的75%,而这些继发性ATA急性消融成功率为85%(66人),有18人(27%)复发,14人再次消融,长期随访有60人(77%)维持窦性心律,该研究还发现完全性肺静脉电隔离在房颤的治疗中并不是必要的条件,但其可减少房颤消融术后ATA的发生率及ATA术后复发率,这表明肺静脉不仅在