麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行）.docxVIP

麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准（80分）（试行） 考核部门：考核者： 被考核科室： 总计得分： 日期： 项目 分 值 基本要求 检查内容 分 值 扣分标准 扣 分 原 因 、 医疗 质量 管理 9分 5分 1、科主任负责医疗 质量与安全管理持 续改进工作，落实 “医疗质量与安全 管理持续改进方 案”内容要求，建 立科室医疗质量与 安全小组及工作制 度，体现医疗质量 与安全持续改进 ①科室有医疗质量与安全管理制 度、工作职责及年度工作计划； 查看科室每月计划落实情况 1 1、无医疗质量与安全管理制度（扣0.2分）； 2、无工作职责（扣0.2分）； 3、无年度工作计划（0.2分）； 4、无科室每月计划落实情况（0.4分） ②科室医师熟悉本人在医疗质量 与安全管理小组中的职责及工作 要求 1 1、无科室医疗质量与安全管理体系（架构与 分工图）扣0.2分； 2、提问医师是否知晓本人职责，不知晓1人 扣0.25分,不熟练1人扣0.1分 ③查看科室一级质控原始记录 本，每月开展级质控，记录全 面 2 1、无科室一级质控原始记录本扣2分； 2、无复核一例扣0.2分，无问题病历仍有复 核，一例扣0.2分； 3、质控问题2例以上无内涵扣0.5分，质控 ④对医院质控发现的问题有改进 1 医疗 质量 与安 全管 理手 册部 分 1、科室医疗质量与安全管理小组成员组成 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 2、临床路径实施小组成员组成 1分 未填写扣1分,口 填写不符合要求扣0. 5 分。 3、医疗质量与安全相关指标填写情况 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 4、医疗质量与安全工作计划与目标填写情况 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 5、临床诊疗指南与操作规范执行情况 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0.5 分。 6、会诊制度落实情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 7、疑难病例讨论制度落实情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 8、死亡病例讨论制度落实情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 9、危急值报告制度落实情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0.5 分。 10、围手术期相关制度落实情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 11、病历书写规范落实情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 12、临床路径落实情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 13、长期住院患者情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 14、非计划再次手术情况分析 1分 未填写扣1分,口 填写不符合要求扣0. 5 分。 15、合理用血管理情况分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 16、抗菌药物合理应用专项核查 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 17、医疗安全（不良）事件上报分析 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0.5 分。 18、医疗质量与安全指标统计 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 19、每月科室医疗质量与安全小组会议记录情况 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 20、每季度科室根据职能部门督导整改情况 1分 未填写扣1分，口 填写不符合要求扣0. 5 分。 措施并落实 问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止； 4、科室每月无月评析记录扣0.25分；无整改 情况扣0.25分。 5、科室未留存的二级质控整改通知单扣0. 25 分，医院质控发现问题发现一例未整改扣0.5 分； 4分 2、制定科室专业发 展计划和主治医师 以上人员的外出进 修计划（本科室）， 做到知识不断更 新。积极引进新技 术新业务，有科室 业务学习相关记 录。全员参与医疗 质量与安全管理持 续改进的全过程 ①有科室专业发展和医师外出进 修计划 0.5 1、无科室专业发展计划扣0.25分；无医师外 出进修计划扣0. 25分； 2、无科室年度培训计划扣0.25分； 3、每月未按年度计划进行培训扣0. 5分； 4、每月培训内容缺一项扣1分； 5、每一项培训内容缺培训资料?（照片、课件、 签到表、考核试卷、成绩）缺一项扣0.2分； ②制定科室年度培训计划，分月 进行培训（内容涵盖③④） 0.5 ③医疗法律、法规、制度（核心 制度）、二甲条款、科室应急预案、 合理用血、合理用药、保护患者 合法权益、住院超过30天、非计 划再次手术等的科内培训 1 ④科室诊疗指南、技术操作规范 的培训 1 ⑤科室三基三严技能训练，每季 度至少一次 1 *、 医疗 技术 1分