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PAGE PAGE 2 附件二： 江苏省交通工程施工企业安全生产管理人员 考核合格证书延期申请表（省证） 姓 名 性别 职务 照 片 身份证号码 企业名称 证书编号 苏交安 发证时间 近三年承建的公路水运工程项目情况 项目名称 建设规模 建设单位名称 担任职务 起止时间 近三年参加企业年度安全生产教育情况 培训机构 培训时间 主要内容 参加省交通主管部门继续教育的地点及时间 本人近三年所参建的公路水运工程发生过 起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 年 月 日 企业审核意见 我单位 同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志证书延期申请。如有虚假，本企业愿承担由此产生的一切法律后果。 负责人（签名）： 　　（企业公章） 年 　 月 　日 省辖市交通工程安监机构审核意见 公章 年 月 日 附件四：（两份） 江苏省交通工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书延期申请汇总表 企业资质证书等级 企业资质证书编号 企业安全生产许可证