ICU中肾功能不全的监测及处理课件.pptxVIP

ICU中肾功能不全的监测及 处理 1 w在健康人, 肾脏排泄代谢废物并保持 机体体液容量和成分的内环境稳定 . 2 3 4 5 6 7 8 常发生于ICU的ARF的特殊原因 w 1、脓毒症 w2、二性霉素B w3、肝功能衰竭 w4、溶血性血尿综合征 w5、肾血管栓子 w6、HIV相关肾病 w7、弥散性血管内(DIC)和血管炎 9 wARF的首发症状常为少尿，但只要血肌酐显 著升高时，都要考虑此诊断。 ICU中ARF的监测 10 ICU中ARF的监测 w 一、病史和体格检查 a 监测液体出入量 b 日体重变化 c 估计血管内容量 d 补液实验：可区分早期ARF和肾前性氮质 血症 11 ICU中ARF的监测 w 二、尿液检查 1 蛋白尿：肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿 2 尿试纸实验血尿阳性 3 尿沉渣镜检 a 透明管型 b 颗粒管型 c 白细胞管型 d 红细胞管型 12 肾功能的检测 13 内生肌酐清除率检测 w 血中的肌酐由内生性和外源性两类组成。肌体每20 克肌肉每天代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量 是相当恒定的。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体 外，肾小管基本上不重吸收且排泄量也很少，故可 以测量肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌 酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr 尿肌酐浓度U ×尿排泄容积V 内 生肌酐清除率(ml/min) = ──────────────── 血肌酐浓度 w 正常值80~120ml/min 14 内生肌酐清除率的临床意义 1、是早期反映肾小球滤过功能的敏感指标 2、评估肾功能损害的程度 轻度损害 70~51ml/min 中度损害 50~31ml/min 重度损害 30ml/min 3、指导治疗及药物的使用 15 30% | 40% 重 吸 收 重 吸 收 增 加16 蛋白质 氨基酸 尿素 组织蛋白分解增加 有 滤 效 过 血 减 容 少 量 减 少 α ―酮酸 NH3 摄入量 全部滤过 肝 功 能 血清尿素氮测定 w 正常值10~20mg/dl w 临床意义： 1 肾脏疾病 2 肾前或肾后因素引起的少尿或尿闭如脱水、 休克、腹水及尿路梗阻等 3 体内蛋白质分解过多如急性传染病、上消 化道出血、大面积烧伤、手术后和甲亢等， 此时血BUN虽然增高但其他肾功能一般正常 17 血肌酐的检测 w 正常值是0.8~1.3mg/dl w 临床意义: 1、反映肾小球滤过功能减退, 但不如内生肌 酐清除率敏感 2、肾源性因素引起的血肌酐增高常大于 2.5mg/dl，非肾源性因素如心衰引起的常 小于2.5mg/dl 3、血肌酐和尿素氮同时测定更有意义 18 肾小管功能检测 w 1、尿比重试验：正常值1.015~1.025 最大波动范围1.003~1.030 2 、尿渗透压测定： 正常值600~1000mOsm/kgH2O 19 肾前性 肾性 肾后性 尿常规 无或极微量蛋白 轻~ 中等蛋白尿，血红 蛋白，白细胞 无或极微量蛋白， 红细胞和白细胞 沉渣镜检 少量透明管型 颗粒和细胞管型 可能结晶和细胞 管型 尿渗透浓 度 500 350 350 尿/血 Cre 40 20 20 尿/血BUN 8 3 3 FENa 1% 1% 1% 肾前性、肾性、肾后性ARF的鉴别 FENa (钠排泄分数) = (UNa/Pna) / (UCr/PCr) 20 诊断指标 w 1、肾前性原因所致少尿时有尿，尿液高度浓缩，并 且肌酐与尿素的尿-与-血浆比值升高。 w 2、ARF时肾小管受损导致尿液浓缩稀释功能障碍， FENa升高 w 3、尿指标的特有限制 a 已有血电解质紊乱使尿电解质结果难以解 释 b 使用利尿剂阻滞了肾小管对溶质的再吸收，使参 数的解释复杂化，可长达24小时。 c 早期非少尿性ATN ，FENa可为正常。 d 早期尿路梗阻、急性肾炎或肾栓子可表现为 GFR降低而肾小管功能正常，尿液高度浓缩。 21 影象诊断技术：常用来排除可逆 的尿道梗阻或外伤性损害 w 1、超声检查 w2、腹部平片 w3、静脉肾盂造影 w4、顺行和逆行肾盂造影 w5、CT和MRI w6、放射性核素检查 肾活检：很少进行。 22 ARF的处理 23 预防及治疗基础病因 w主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以 及避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒 性物质两大类措施。 w 实验表明，使用利尿剂如甘露醇和速尿有益。 w其他可行的方案包括应用多巴胺、钙通道阻 滞剂及在