残疾人精准康复辅具适配服务申请审批表.docxVIP

残疾人精准康复辅具适配服务申请审批表 （2023年度） 姓名 性别 男□女口 民族 残疾证号/ 身份证号 残疾类别 视力口听力口肢体口智力口精神口多重口 残疾等级 一级口 二级口 三级口 四级口 家庭住址 联系电话 家庭经济状况 口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 口家庭经济困难 口其它 户口 类别 口农业户 口非农业户 辅具需求 情况 口假肢及矫形器类 口生活自理类 口个人移动类 口助听类 口信息交流类 □助视类 □其它： 残疾人或监护 人申请 本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望获得残疾人精准康复辅助器 具适配服务。 申请人： 年 月 日 辅具评估意见 经评估，建议为残疾人适配辅具名称为 , 评估人员签字（盖章）： 年 月日 乡镇（街道） 残联意见 审核人： 公章 年 月 日 县（市、区） 残联审批意见 审核人： 公章 年 月日 填表说明：L此表由残疾人或其监护人填写，向乡镇（街道）或县市区残联提出申请，由县市 区残联审核。 2.“辅具评估意见”栏由辅助器具专业技术人员填写，签字或加盖评估机构公章。 附件3 残疾人精准康复辅助器具适配表 （2023年度） 填表单位（公章）： 本况 基情 姓名 性别 男口女口 民 族 残疾证号/ 身份证号 联系电话 家庭地址 残疾 类别 口视力残疾：。盲O低视力 口肢体残疾：。偏瘫。截瘫。脑瘫。截肢。儿麻。其它 口听力残疾 口言语残疾 □智力残疾 口精神残疾 口多重残疾 疾级 残等 一级口 二级口 三级口 四级口 助具配录 辅器适记 序号 产品名称 数量 领取人签字 时间 1 2 3 4 回访 维修 情况 次数 时间 回访/维修 人员签字 情况说明 1 2 3 填表说明： 1.此表由县市区残联或定点辅助器具服务机构填写，备案管理并录入数据库。 2.填表时用J在口或。符合项中标出。 附件4 残疾人精准康复辅助器具适配服务登记表 （2022年度） 残联（盖章） 序号 姓名 性别 残疾证号 或身份证号 家庭住址 联系电话 适配辅助器 具名称 数量 备注