清华大学本科生交换生项目申请表.doc

清华大学本科生交换生项目申请表 姓名： 性别： 学号： 班号： 所在院系： 专业： 是否定向生： 健康状况： 是否参加过的学校派出项目： 联系电话： EMAIL： 首选交换学校： 参加时段： 备选交换学校： 参加时段： 如果你未能通过校内首轮选拔，你是否愿意接受调剂至名额未报满的其他院校？ 大一课程成绩（名次/人数） （此栏由院系填写） 大二课程成绩（名次/人数） （此栏由院系填写） 最近一次素质测评成绩 （此栏由院系填写） 外语能力证明 （考试成绩和时间） 获得 奖励 奖励名称 奖励原因 时间 等级或奖金 参加 社会 工作 名称 任职 期间 投入时间（小时/周） 申请理由： 班主任或辅导员推荐意见 签名： 电话： 日期： 院系教学办意见： 教学负责人签名 （公章）： 电话： 日期： 定向办审批意见：（若是定向生，需到12号楼216室办理） 负责人签名： 公章： 日期： 校教务处审核意见： 负责人签名： 公章： 日期： 承诺： 本人自愿申请参加学校的交换生项目，并已获得家长同意和支持。我将遵守和履行学校的交换生管理规定，自觉遵守前往学校的校规校纪。保证以上信息全部真实可靠。 申请人签名：___________ 日期： 年 月 日