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浙江传媒学院学生假期留校住宿申请表与安全协议书 学院 新闻与传播学院 班级 姓名 性别 男 宿舍 地址 联系 方式 住宿起 止时间 2013年7月10日-----8月20日 家庭联 系方式 家庭 地址 留宿学生安全协议 甲方：浙江传媒学院后勤管理处宿管中心 代表人： 乙方（留宿者）：沈泽南 为了规范住宿，明确双方的责任和义务，甲乙双方在协商一致的基础上，特签订本协议。 一、 甲方提供房间（每间住4人）给乙方住宿，住宿的地点为生活区学生公寓 #楼 寝室 床。 二、乙方应按照甲方提供的房间办理入住手续，并按时交纳相关费用。 三、甲方提供给乙方住宿的房间内配备日常使用的家具、电话等设施确保完好，乙方入住应仔细检查，若发现有短少、损坏应及时通知甲方维修，否则，应视为默认设施完好。若有损坏应按价予以赔偿。 四、留宿期间，住宿楼栋的公共部位卫生由甲方负责，房间卫生由乙方自己清扫。 五、留宿期间，乙方应自觉遵守公寓管理相关规定，妥善保管自己贵重物品，不得随意留宿外来人员，不得携带危险品进出公寓。 六、留宿期间，留宿者每天晚上要主动到值班的宿管员处报寝并自觉接受值班宿管员的查寝。每天晚上要及时回楼，外出应向本学院的领导请假并到宿管员处登记，写清楚自己的去向。 六、开学后，应于2013年8月29前及时将住宿期间自己的物品带走，否则，不负保管责任。 七、为了你和他人的安全，留宿期间，请不要在寝室内使用热得快或存放200W以上的大功率违禁电器。严禁从事传销、法轮功、邪教等非法活动；严禁到水塘、河流、水库等地游泳；严禁乘坐“黄鱼车”出行。 八、本协议若有未尽事宜，由甲乙双方另行协商后再作补充。 九、本协议由甲乙双方签字盖章后生效。一式两份，甲乙双方各存一份。 甲方：后勤管理处宿管中心（盖章） 代表人（签名）： 乙方（住宿者签名）： 年 月 日 申请理由： 学生签名： 年 月 日 家校联系 情况 辅导员 于 年 月 日 时 分与 学生家长进行了电话沟通。家长已知晓并同意了 的暑假留校住宿，期间安全由家长及学生本人负责。 学生签名： 辅导员签名： 年 月 日 学 院 意 见 公 章 单位负责人： 　　　 年 月 日 学 生 处 意 见 公 章 经办人： 　　　 年 月 日 备注：本表一式两份。