医院感染管理质控检查标准.docx

2015年医院感染管理质控检查标准 检查重点：以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 项目编号 分档 评审标准 评价说明 1 　 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 　 　 C 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 　 　 C 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 　 　 C 3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 　 　 C 4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 　 　 B 1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 　 　 B 2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 　 　 A 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 　 　 A 2．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 　 2 　 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 　 　 C 1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 　 　 C 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 　 　 C 3．医院临床微生物实验室能开展对多重耐药菌检测及抗菌药物铭感性分析 　 　 C 4.在多重耐药菌防控管理方面有多部门协作，并落实 　 　 B 1.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 　 　 B 2.各部门信息渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 　 　 A 1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持信息快捷获得。 　 　 A 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式，能及时反馈多重耐药菌的检出变化和感染趋势。 　 3 　 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 　 　 C 1.根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。 　 　 C 2.有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示 　 　 C 3.重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施 　 　 B 主管部门对手卫生设施设备情况进行督查、总结、反馈 　 　 A 全部手卫生设施配置持续改进，满足医疗安全需要 　 　 C 1.根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度 　 　 C 2.对医务人员提供手卫生培训。 　 　 C 3.医务人员落实手卫生规范 　 　 B 1.科室对手卫生执行情况有自查 　 　 B 2.主管部门对手卫生执行情况有督查，有总结、分析、反馈 　 　 A 持续改进，不断提高手卫生依从性、正确性 　 4 　 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。(病房和涉及科室) 　 　 C 1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 　 　 C 2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 　 　 C 3．落实消毒与隔离制度落实措施，并执行。 　 　 C 4．为医务人员提供合格的防护用品。 　 　 C 5．相关人员知晓上述内容并落实。 　 　 B 1．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。 　 　 B 2．主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 　 　 A 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 　 整体印象分 10 根据检查情况中发现的较多或严重情况，在以上评分中无法体现，可在这扣分 　 说明： 1、以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室，通过追踪检查来发现感染风险与隐患。 2、评分标准为等级医院评审方式。 3、打分：可以ABCD来计算，也可换算成分数，如A10分，B8分，C6分，D0分，来计算总分。