温州市脑血管病质控检查标准.doc

PAGE PAGE 1 温州市脑血管病质控检查标准（2015） 医院名称： 总得分 专家签名 考核项目 检查内容 分值 检查评分方法 扣分 备注 缺血性脑卒中 （40） 1、到院48小时内抗血小板治疗 40 检查病历 现场访谈 　 入院48小时内应有抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷），超过48小时使用，扣5分 2、吞咽困难评价 　 病史无饮水试验记录，扣5分 3、血脂评价与管理 　 住院期间使用他汀类药物治疗，无评估扣1分；有评估无处理扣1分；血脂评估符合标准,但未使用他汀类药物扣1分。 无评估且未使用（不注明原因），扣5分 4、预防深静脉血栓 对瘫痪严重或长期卧床者，应预防深静脉血栓，病史无评估记录，扣3分； 有静脉气压治疗装置，加2分 5、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院时未继续使用(不注明原因)扣5分；因禁忌未使用者，病史中无记录扣1分； 药物治疗不规范（主要指剂量不标准）扣1分 6、出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗 无评估或未使用（不注明原因），扣5分（有禁忌者除外） 出血性脑卒中 （30） 1、自发性蛛网膜下腔出血处理的及时性 30 检查病历 现场访谈 　 无出血病因分析，扣5分；未在24小时采取进一步处理（脑血管造影或向上级医院转诊），扣3分 2、高血压脑出血保守治疗的适应症 　 无评估或分析，扣5分 3、脑室穿刺引流手术、血肿清除手术 　 无开展脑室穿刺引流术扣3分、无开展血肿清除术扣2分 4、脑出血48小时内的监护 无护理或病历记录每小时的意识、瞳孔、生命体征监测，扣5分 5、高血压脑出血患者出院时血压、血糖的控制 出院医嘱无血压、血糖控制处理，扣5分 急性脑梗死溶栓治疗 （50） 1、急性脑梗死（时间窗内）溶栓治疗流程 50 查看文件 检查病历 　 无医院质控管理部门治疗流程，扣2分，无相关科室（神经内外科、急诊科）业务学习，人员培训记录，扣5分 2、急性脑梗死（时间窗内）溶栓治疗 抽调急性脑梗死病历 1、（时间窗内）无评估且未使用（不注明原因），扣3分 2、急诊就诊到CT检查时间，超过15分钟，扣5分 急诊就诊到静脉溶栓时间，超过60分钟，扣1分，每延迟5分钟，叠加扣1分。 急性脑卒中疑似患者急诊辅助检查 ①头颅平扫CT/MRI检查②血糖、肝肾功能和电解质③心电图和心肌缺血标志物④全血计数⑤凝血功能；缺一扣1分。 静脉溶栓24h后，还需抗凝或抗血小板药物治疗前应复查头颅平扫CT/MRI检查。 缺扣3分 用血压和神经功能缺损量表评估，静脉溶栓过程和结束后2h内，每15分钟一次，然后30分钟一次，持续6h；以后每小时 一次直到治疗后24h。缺扣5分 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后没有到有条件的医院进行动脉溶栓、取栓，扣5分 发病24h内由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓、取栓，扣5分 健康教育 （15） 1、针对脑卒中危险人群健康宣教 15 检查病历 现场访谈 　 医院或科室内无健康宣传栏、海报或宣教资料单，扣5分 2、提供戒烟咨询 住院期间，病房应提供戒烟咨询并在住院医嘱体现。无记录扣2分; 3、查体检科报告中的脑卒中预防 体检报告存在脑卒中危险因素，无针对健康方式、肥胖、血压、血糖、血脂、房颤提出建议，扣5分，不全面或无进一步检查或治疗意见，扣3分 康复评价与实施 （5） 住院期间应对患者（病情稳定48小时后）进行康复评价与实施。 检查病历 病史无康复医嘱或评估记录，扣5分 缺血性脑卒中脑血管功能评价 （30） 颈动脉B超、TCD、心电图 检查病历 住院1周内每缺1项，扣5分， CT、MR 缺CT扣5分，缺MR扣2分 CTA/MRA/DSA 无，扣2分 温州市脑卒中质控检查督查医院的脑卒中规范化诊断和治疗，检查总分170分，医疗机构三级甲等要求≥100分合格，三级乙等要求≥90分合格，二级甲等要求≥70分合格。