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仲裁申请书 申请人：（姓名）：性别： 出生：年 月 日 民族： 身份证地址： 确认有效的通讯地址： 联系电话：邮政编码： 被申请人： 法定代表人：（姓名）职务： 工商登记住所： 实际办公地址： 联系电话：邮政编码： 第二被申请人/第三人： 法定代表人：（姓名）职务： 工商登记住所： 实际办公地址： 联系电话：邮政编码： 仲裁请求： .年 月—0至 年—月—日的工资 元。 .年—月—日至 年—月一日的加班费 元（包 括延长工作时间加班费 元；休息日加班费 元；法定节假日 加班费 元）。 .解除劳动关系经济补偿金 元、违法解除劳动关系赔偿 金 元。 .工伤待遇 元（包括停工留薪期工资 元；一次性伤残 补助金 元；一次性伤残就业补助金 元；一次性工伤医疗 补助金 元；伤残津贴 元（仅限1-4级伤残）；医疗费 元；住院伙食费 元；其他 元）。 .非因工死亡待遇 元（包括丧葬补助 元；供养直系亲 属一次性救济金 元；一次性抚恤金 元）。 .其它 以上合计：元 事实与理由： 入职时间 工作岗位 工资标准 劳动合同签订情况 最后一期劳动 合同期限 实际离职时间/原因 工作时间约定 实际工作时间 已付款情况 其它需说明情况: 附件：L《仲裁申请书》副本 份； 2.证据清单及有关证据材料 份。 注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或A4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名； .