居外医疗申请表.doc

C5苏州工业园区医疗保险居外医疗申请表 C5 姓 名 性别 个人编号 身份证号码 是否退休 □是 □否 人员类别 社会保险（公积金）□ 教育系统□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□ 移动电话 固定电话 用人（代办）单位 单位电话 居外详细地址 省（市） 市 区（县市） 路（街） 号 邮政编码 居外期限 年 月 日—— 年 月 日 居外 约定 医疗 机构 医 疗 机 构 名 称 等级 定点医疗机构一（医院） 定点医疗机构二（医院） 定点医疗机构三（社区） 居外 原因 □长驻外地工作 □长期居住在苏州市城区以外 居住地医疗保险 经办机构意见 （盖章） 年 月 日 用人单位审核意见 （盖章） 年 月 日 中心审核意见 （盖章） 年 月 日 说明：1、本表一式三份，参保人员、用人单位、中心各一份。 2、参保人员长期（60天以上）居住在苏州市城区以外或长驻外地工作时，参保人员或用人单位须在居外医疗前填写本表，提前报中心审批备案，并提供相关证明材料。（参保人员长期居住在苏州市城区以外时须提供相关居外证明材料原件和复印件；参保人员长驻外地工作时须提供劳动合同信息报送表原件和复印件等相关驻外证明材料）。 3、参保人员可选择居住地1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）和2家医疗保险定点医院（原则要求选择1家当地的三级综合医院；没有三级综合医院的地区除外）作为本人居外医疗指定医疗机构（需当地医疗保险经办机构盖章确认）。 4、“是否退休”、“人员类别”、“居外原因”一栏请在“□”中“√”。 5、参保人员在居外指定医疗机构发生符合园区医疗保险范围的医疗费用，在结算年度内按规定到中心办理结算。