病毒性脑炎教学查房及疑难病例讨论.ppt

神经内科教学查房 病名： 病毒性脑膜炎：是指由病毒感染或 疫苗接种后引起的急性变态反应性 脑炎，可累及脑膜或/和脑组织。 viral meningitis 病毒分类 感染途径 病毒可通过皮肤、结膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统等途径感染人体，并扩散进入中枢神经系统。 1）血行传播：经淋巴结→血液→血液→病毒血症→血脑屏障→中枢神经系统 2）沿神经进入：病毒→局部周围神经→中枢神经系统 病理 1、病毒对神经组织的直接侵袭作用： （1）病毒导致细胞溶解：如脊髓灰质炎病毒、部分虫媒病毒等造成寄生宿主细胞崩解，内容物释放； （2）诱导免疫病理作用：产生多种细胞因子，导致受感染细胞死亡； （3）导致细胞转化：比如EB病毒导致细胞增生； （4）潜伏感染的激活：比如呼吸道合胞病毒在面部神经节潜伏、巨细胞病毒在肾脏潜伏 （5）持续性带毒状态：比如乙肝病毒长期感染 2、机体对病毒抗原的免疫反应：包括体液免疫和细胞免疫作用，在减少病毒对机体损害的同时，也会导致寄生的寄主细胞损伤，导致免疫性病理损害。 3、免疫性血管炎的发生：颅内感染（包括细菌性和病毒性）一般可导致颅内血管内膜的坏死，管腔狭窄，并增加脑梗的发生风险。 临床表现 1、非特异性症状（即前驱期症状）：包括发热、恶心、全身不适、乏力、精神萎靡等； 2、中枢神经系统症状：头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、行为异常、精神症状、语言障碍； 3、部分患者会出现椎体外系和小脑受累的症状； 4、脑膜炎患者会出现脑膜刺激征； 5、病原体特异性表现：比如麻疹病毒感染会出现皮肤的症状 辅助检查（1） 血象：白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。C反应蛋白不高。 脑脊液：压力正常或增高，外观清亮或微浑浊，白细胞数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液直接图片无细菌发现。 病毒学检查：脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分离出的病毒可作参考。还可行血和脑脊液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。抗体的形成需数天时间，感染初期可以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐增高IgM抗体阳性提示近期感染，尤其是脑脊液中IgM阳性有诊断意义。IgG抗体在发病后的3-5周即疾病的恢复期，其效价较急性期有4倍以上升高时具有诊断意义。 辅助检查（2） 脑电图：主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预后有预测价值。只表现为背景波轻-中度异常和高波幅慢波者，临床恢复较快，预后良好，一般无后遗症；若EEG得睡眠生理波消失，则临床恢复较慢；EEG广泛低波幅者提示预后不良，可能出现神经系统后遗症。 神经影像学检查：头颅MRI检查因其分辨率更高，较CT更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓鞘病变等。磁共振弥散加权成像（DWI）对发现病毒性脑炎急性期的病灶较T1W1或T2W2敏感，能在早期发现病毒性脑炎的异常信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅MRI，对判断长远预后有帮助。 病毒性脑膜炎的治疗 1、病因治疗：抗病毒治疗 （1）核苷类似物：阿糖腺苷（对疱疹、乙肝等DNA病毒效果较好）；阿昔洛韦（疱疹病毒）；跟昔洛韦（巨细胞病毒）；利巴韦林（RNA病毒）； （2）非核苷类似物 （3）蛋白酶抑制剂 2、对症支持治疗：包括控制体温、降颅压、止痛、控制抽搐、补水、纠正电解质紊乱等治疗。对脑干脑炎患者的呼吸和循环的支持治疗十分重要。 3、防治并发症：对于昏迷的重症患者，需要注意预防肺炎、泌尿系感染、跟腱挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成等并发症的形成。 病史特点 患者青年女性，急性起病，因“发热1周，意识模糊1天”入院。 患者及家属诉缘于1周前无明显诱因出现发热，体温最高至39℃，曾至当地诊所补液等治疗后好转，但体温反复升高。1天前出现意识模糊，表现为胡言乱语，无四肢抽搐，无肢体乏力，无吞咽困难。 既往：既往健康状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病疾病史。 病史特点 体格检查：体温37.5℃，脉搏75次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg。神志模糊，构音欠清晰，言语欠流利，应答不能切题；双侧视力、听力、视野粗测正常，双侧额纹对称，双侧眼裂等大正常，眼球运动正常，无眼球震颤、复视，双侧瞳孔等圆等大直径约3.0mm，直接及间接对光反射灵敏；双侧病理征未引出，颈抵抗明显，颌下2指半，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。 病史特点 辅助检查： 入院急查生化全套Ⅰ+血同型半胱氨酸：葡萄糖6.56mmol/L,尿酸164umol/L，余大致正常。 急查血细胞分析：白细胞计数:5.67×10^9/L;中性粒细胞百分率:79.70%↑;血小板计数:205×10^9/L; 血