胆石症教学查房.pptx

病区查房——胆石症 胆管结石 定义：为发生在肝、内外胆管的结石 病因：胆汁淤积、细菌感染和脂代谢异常 临床表现：Charcot三联征：腹痛、寒战、高热和黄疸。并发急性梗阻性胆管炎时可出现Reynoids征 查房病例 现病史 患者8天前无明显诱因下在夜间出现右上腹绞痛，呈阵发性，向肩背部放射，伴恶心 呕吐,吐出胃内容物，伴皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。予当地医院就诊，给予抗炎、解痉治疗后好转。为求进一步诊治，遂来我院就诊，B超示：“胆囊胆固醇性息 肝内外胆管扩张”，门诊拟“胆管结石”收入院。 入院时情况 患者步行入院，起病来，神志清，精神可，食欲无明显变化，夜眠欠佳，二便可，体重未明显减轻。 入科时生命体征：T:37.3 P:65 BP:107/62 R:20 SpO2：99% 既往：肺结核病史，无手术史，否认家庭史及过敏史。 不良嗜好：饮酒8年余。 入院后治疗经过 医嘱予外科II级护理，半流低脂饮食及相关辅助检查，抗炎补液保肝治疗，密切观察生命体征及腹部体征，完成各项术前检查，积极术前准备。 辅助检查 9/23： 彩色B超：胆囊胆固醇性息肉 肝内外胆管扩张 9/29： MRCP：胆总管下端结石伴肝内外胆管轻度扩张，胆囊小息肉。 简要病史 实验室检查 项目 WBC 总胆红素 直接 胆红素 间接 胆红素 白蛋白 丙氨酸氨基转移酶 天冬氨酸转移酶 γ 谷氨酰基转移酶 血淀粉酶 血糖 血结果 7.5 34↑ 24↑ 10 40 257↑ 106↑ 463↑ 68 4.7 标准值 3.5-9.5 *10^9/L 0-20 µmol/L 0-6.8 µmol/L 3-15 µmol/L 40-50 g/L 9-50 U/L 15-40 U/L 10-60 U/L 28-100 U/L 3.9-6.1 mmol/L 戈登形态 1.健康感知— 健康管理型态：患者饮酒史八余年,现已戒烟戒酒,能积极配合治疗和护理。 2.营养—代谢型态：患者平时食欲较好。 3.排泄型态：患者大便正常，小便色黄。 4.活动—运动型态：日常生活能自理,平时活动较多，现以卧床休息为主。 5.睡眠—休息型态：患者睡眠欠安。 6.认知—感知型态：患者感知功能及认知功能正常，对自己的健康比较关心。 戈登形态 7.自我感知—自我概念型态：患者现最大的希望是通过治疗使病情得到最大程度的改善。 8.角色—关系型态：患者与家人、患友关系和睦。 9.应对—应激耐受型态：患者愿意表达自己的情绪，本次自费入院治疗,有经济压力;担心疾病情况,害怕预后不良。 10.性—生殖型态：患者已婚育有1子1女，均体健。 11.价值—信念型态：患者否认宗教信仰，无其他精神困扰。 体格检查 结果汇报 护理诊断 术前护理问题 P1 疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻，感染及Oddi括约肌痉挛，胰腺及其周围组织炎症有关 P2营养失调：低于机体需要量 与摄入不足 P3 焦虑：与疾病反复发作、入院后环境改变，担心预后有关 P4 知识缺乏：缺乏胆石症和手术的相关知识 预期目标 1.患者疼痛缓解 2.患者营养状况得到改善 3.患者情绪稳定，能主动配合治疗和护理 4.患者能了解疾病相关知识，配合术前准备 护理措施 P1 疼痛 1. 观察疼痛的部位及性质，协助患者采取舒适体位，卧床休息。指导其进行深呼吸、分散注意力，尽可能提供良好的休息环境。 2.遵医嘱予禁食、胃肠减压，向患者及家属解释禁食的意义，做好心理安慰。 3.遵医嘱予拉氧头孢钠抗炎治疗，以预防感染，达到减轻疼痛的目的。 护理评价：患者诉疼痛较前缓解，NRS评分0分。（9-28） 护理措施 P2营养失调 1.评估患者的营养状况，观察皮肤弹性。 2. 遵医嘱予静脉补液营养支持治疗。 3. 定期检测体重，监测白蛋白等营养指标的变化。 护理评价：患者体重无明显减轻。 护理措施 P3焦虑 1.热情迎接患者，主动介绍病区环境及医院制度。 2.评估患者情绪及心理状况，鼓励患者表达自身感受,耐心为其答疑解惑。 3.鼓励家属和朋友给予患者关心和支持，使患者积极配合治疗和护理。 4.在不影响治疗的前提下，尽可能选择能够报销的药物，减轻家庭负担。 5.介绍患者认识同类手术的康复者，分享体会及经验。 护理评价：患者焦虑减轻，能配合治疗和护理。 护理措施 P4知识缺乏 1.向病人和家属讲解疾病知识、可能出现的症状，治疗方案和疾病的转归。 2.指导患者深呼吸、有效咳嗽的方法，练习翻身、拍背，床上大小便。 3.介绍术前准备，手术方式及术后可能出现的不适，可能留置的各类引流管及目的，提供与手术、麻醉及患者配合所需的相关知识。 护理评价：患者对疾病和术前相关知识有一定的了解，积极配合。 手术小结 10月09日患者在全麻下行“腹腔镜下胆总管取石术，术中胆道