输血申请单(模板).docxVIP

xxx 人民医院 临 床 输 血 申 请 单 姓名：年龄：受血者检测记录性别： 姓名： 年龄： 受血者检测记录 性别： 床号： ABO 血型： 型 科室： 住院号： RhD: 性 输血目的： 输血成分及血量： Hct（红细胞压积）: % 血小板： 109L ? 其他检验结果： HBsAg： 标本已采结果未出 性 输血同意书：? 已签 ? 未签 Anti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性 血常规： 输血史： RBC 1012/L 临床诊断： 血红蛋白： g/L 申请医生： 审核医师： 梅毒：性 科室主任： ALT U/L AST U/L 申请时间： 不规则抗体筛查： 未查 采血时间： 年 月 日 时 分 采血人： 审核人： 送标本/申请单者： 接收标本/申请单者： 接收时间： 年 月 日 时 分 备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库 1、同一患者一天申请总备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医 师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 4、用血量计算 3 种成分，全血、红细胞和血浆。