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大庆市医疗保险指定慢性疾病（重症）申请表
姓名
性别
出生年月
人员类别
单位
办公室电话
住址
联系电话
身份证号码
社会保障卡号
代办员
联系电话
申请指定慢性疾病名称：
1、
2、
3、
4、
5、
所在单位意见：
经办人：
负责人：
单位盖章
年月日
市（区）医保经办机构意见：
经办人：
负责人：
医保盖章
年月日
填表须知：
1、人员类别填写在职或退休。
2、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。
3、表中单位请填定到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
4、须提供的材料包括市级医院副主任工程师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件或与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明材料、一张身份证复印件、两张近斯一寸免冠照片（并在背面写上申请人姓名）。
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