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卫生许可证注销申请表 单 位 名 称 企业法人代表 （或负责人） 　　　　　　　　　 卫生许可证号 工程 地址 联系电话/手机 原审批许可类别 原审批许可项目 申请注销原因 申请单位注销卫生许可证须提交资料： 1．卫生许可证注销申请报告1份；□ 2．原卫生许可证1份； 3．授权委托书1份； 4．卫生许可证申报人身份证复印件一份(附原件核对)1份。 申 请 注 销 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人签字（申请单位盖章）： 年 月 日 卫生许可证注销申请审批表 申请单位名称： 申请注销原因： 申请注销的卫生许可证编号： 卫生监督员审查意见：_______________________________________________ 注销原因：________________________________________________ _ 经办监督员签名：__________ __________ 年 月 日 卫生监督机构上报意见： 签名（盖章）：___________________