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住院医保理赔申请书
尊敬的保险公司：
我是XXX医院的一名住院患者，我在此向贵公司提出住院医保理赔申请。根据我的医疗保险合同，我有权获得住院医疗费用的理赔。特此申请书，详细说明我的个人信息和住院情况，希望贵公司能够尽快审批并给予理赔。
一、个人信息
姓名：XXX
性别：XXX
出生日期：XXX
身份证号码：XXX
联系方式：XXX
二、住院情况
1. 住院医院：XXX医院
2. 入院日期：XXX
3. 出院日期：XXX
4. 住院天数：XXX天
5. 住院原因：详细描述住院原因和诊断结果。
三、费用明细
请在下表中填写住院期间产生的各项费用明细，包括医疗费、药品费、检查费、治疗费等。
序号 费用项目 金额（元）
1 医疗费用
2 药品费用
3 检查费用
4 治疗费用
其他（请注明）：__________
四、住院费用结算
1. 是否已自行支付住院费用：是/否
2. 若已支付，请提供支付凭证并注明支付方式和金额。
3. 若未支付，请提供相应的费用清单。
五、医院证明和医疗记录
1. 请提供由医院出具的住院证明，包括住院病历、诊断证明等。
2. 请提供医院已盖章的费用清单，详细列出住院期间的各项费用。
六、其他材料
请提供以下其他材料：
1. 个人身份证明复印件；
2. 医保卡复印件；
3. 住院期间的相关发票、收据等证明材料。
七、申请理赔原因说明
请在此部分详细说明住院医疗费用的产生原因和费用的合理性，以及申请理赔的理由。
八、申请人声明
本人郑重声明，所提供的申请材料和信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是本人的住院医保理赔申请书，希望贵公司能够尽快受理并给予理赔。如有需要，本人愿意提供进一步的相关材料和信息。
谢谢贵公司的支持与配合！
申请人签名：XXX
日期：XXX
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