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（微整形打板）肖像权协议肖像授权方(以下简称为甲方)：
姓名： 性别： 年龄： 职业：：
联系方式(电话)：
肖像使用方(以下简称为乙方)： 深圳依美国际医疗管理有限公司
根据《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定， 为明确肖像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下(即肖像使用授权合同)：
一、甲方为肖像权人，自愿将自己的肖像权(微整形部位)授予乙方有限使用。
（注：仅限使用部位： ）
二、使用形式仅限于(报纸、杂志、网上传播、图书报刊出版、美容整形店内广告等);发行范围仅限于国内(或省、市、县、美容机构和整形机构范围)。三、肖像使用期限自微整形之日正式出现于上述媒体开始。
四、由于甲方享有乙方之特殊优惠，固甲方自愿将肖像权无偿给乙方使用。 五、乙方承诺将依照我国《中华人民共和国广告法》和《中华人民共和国民法
通则》法律，绝不损害甲方享有的合法权益。乙方如有违反本合同之规定，将承担违约责任(可在合同中约定违约责任)。
九、本协议自双方签字之日起生效。本协议仅限于使用方一份。肖像授权人： 年 月 日
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