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合理输血评估表 一、基本信息 医院 科室 住院号 住院时间 诊断 姓名 性别 年龄 岁 输血目的 输血前主要临床表现与体征 输血前 相关检查 血型： 型RH(D): □+ □-； HGB g/L；PLT X109/L；HCT %； APTT sec；PT sec；FIB g/L;病毒筛查：□ 有/□ 无 申请用血量 红细胞 u,血浆 ml,血小板 治疗量，冷沉淀： u,其他 实际用血量 红细胞 u,血浆 ml,血小板 治疗量，冷沉淀： u,其他 二、输血情况评估 1、执行规范情况 检查项目 规范要求 检查记录 检查结论 输血知情 同意书签字 《临床输血技术规范》第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案并记入病历。 符合 不符合 用血审批 《医疗机构临床用血管理办法》第二十条①同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。②同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。③同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批注，方可备血。 急救用血除外 符合 不符合 输血效果评估 《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。 符合 不符合 2、输血指证掌握情况 血液品种 合理用血理由 不合理用血理由 红细胞 手术及 创伤输血 □1、Hb70g/L □2、Hb 70—100g/L，根据患者的贫血程度、心肺 代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决。 1、失血后补液扩容前输红细胞 2、Hb 100g/L 3、失血量20%自身血容量 内科输血 □1、血红蛋白60g/L或Hct0.2 □2、若有严重感染，Hct可达0.35 □3、Hb 60—100g/L，根据患者具体情况决定。 □1、血红蛋白60g/L或Hct0.2, 无缺氧症状 □2、特殊病指征掌握过严。 血小板 手术及 创伤输血 □1、Plt50X109/L,应考虑输 □2、血小板计数在50-100X109/L之间，应根据是 否有自发性出血或伤口渗血决定。 □3、术前预防性输注（头颅、眼部手术Plt 须100X109/L，腹部手术Plt须70X109/L） □4、术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下 □1、Plt 100X109/L □2、Plt 50-100X109/L,无出血 □3、不属于术前预防性输注 □4、输注剂量不足 （注：体重50kg患者输注1U可升高30X109/L） 内科输血 □1、血小板计数10-50X109/L,伴有出血，可输血小板 □2、血小板计数5X109/L，应立即输血小板 □1、血小板50X109/L时输血小板 □2、血小板5X109/L,未立即输注血小板 □3、量不足 冷沉淀 □1、甲型血友病或血管性血友病（vWD） □2、严重肝病、尿毒症、DIC补充凝血因子。 □3、严重创伤、大面积烧伤、大手术、重度感染、DIC、恶性肿瘤、肝功能衰竭等重症补充纤维结合蛋白。 □1、FIB1.0g/L □2、FIB 0.8-1.0g/L,无出血 □3、剂量不足（1.5单位/10kg） □4、乙型血友病 全血 □1、急性失血出现低血容量休克或存在持续活动性出血，估计失血量≥自身血容量30% □2、全血置换 □3、回输自体全血 □无临床适应症 综合评级 □合理 □部分合理 □不合理 评估者： 评估日期： 年 月 日