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药物错误发生的原因及改善措施的因果关系图 原因 - 不清楚药物的剂量和使用方法 - 缺乏详细的药物使用指南 - 药物包装标签不明确或不易理解 - 医疗人员未给予足够的指导和解释 - 患者不如实告知过敏史和用药史 - 患者未透露对特定药物的过敏反应 - 患者隐瞒已经使用的药物，导致药物间的相互作用 - 医疗机构的流程和管理问题 - 缺乏完善的药物管理系统，容易造成药物混淆 - 医疗机构中药物配送和存储环节的管理不严谨 - 医疗机构中缺乏对药物错误监测和反馈的机制 改善措施 - 提供详细的药物使用指南 - 医药公司应在药物包装中提供清晰明确的使用说明 - 医疗机构应向医护人员提供专业的培训和教育，