心衰病例分析课件.pptVIP

心力衰竭病例分析;现病史： 58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。;既往史与家族史： 有胃溃疡病史四年。 高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 有慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 患者未控制饮食。 ;体格检查：;实验室检查：;辅助检查：;目前用药：氢氯噻嗪片 50mg qd美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid双氯芬酸钠缓释片 75mg qd;病例分析;什么是心衰;心衰的分类;心衰的症状、体征--左心衰;体循环淤血为主的症状。 凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加 胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘） 肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征;全心衰;心功能分级;心衰的实验室检查;心衰的辅助检查;伴随疾病;该患者的临床诊断及伴随临床状况;诊断要点;全心衰：;伴随临床状况;药物治疗原则;从改善血流动力学角度，药物治疗原则;对心衰的新认识;目前用于治疗心衰的药物;ACEI使用原则 1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。 2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。 ACEI不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。 3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg /日。;4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压80mmHg），咳嗽，ACEI过敏，肌酐3mg/dl，血钾5.5mmol/L。 5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。; ARB对心衰治疗作用与ACEI相似，尤其适用于ACEI治疗有咳嗽反应者。 ;?阻滞剂治疗慢性心衰的建议 1、所有病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无禁忌症均应用?阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。 2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。 3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。; 4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗效。 5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI和?阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用; 6、宜选用亲脂性?阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有α、β均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的?阻滞剂无效，如阿替洛尔等。;国外学者对慢性心衰使用?阻滞剂的5点意见参考： 1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数40%，心功能Ⅱ—Ⅲ级，使用利尿剂、地高辛和ACEI后病情稳定者。 2、哪种病人受益可能性大？心功能Ⅱ—Ⅲ级，有高血压病史者，心率90次/分，心衰症状2年。 3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数2.5升/分/米2 ;心衰症状＞24个月，严重伴有收缩压＜100mmHg，心率＜70次/分。 4.哪种病人目前尚不清楚能否受益？（老年＞70岁），心功能四级，有合并症如糖尿病、肾衰，无症状性左心功能不全，瓣膜病所致心衰。; 5.什么是禁忌症？I度AVB P-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收缩压＜90mmHg，正在静滴多巴酚丁胺、米力农等药物的病人。;利尿剂的使用原则 1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）?阻滞剂合用。 2、?利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。 3、?根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。 ;4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。 5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加?阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。 6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质;洋地黄应用的现代观点 1、循证