诊断学门诊病历书写规范培训ppt课件.pptxVIP

诊断学门诊病历书写 规范 1 一般质量要求 (10条) l1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年 龄(岁)、职业、婚否、籍 贯、住址或工作单位、过敏 史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认， 一般书写要求 同《病历书写规范要求》。 诊断学门诊病历书写规范 2 2 一般质量要求 (10条) l2、每次就诊均应填写就诊日 期(年月日)和就诊科别。 急危重患者应注明就诊时间 (年月日时分 24小时计) 诊断学门诊病历书写规范 3 3 一般质量要求 (10条) l3、儿科患者、意识障碍患者、 创伤及精神病患者就诊需写明陪 伴者姓名及与患者的关系，必要 时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。 诊断学门诊病历书写规范 4 4 一般质量要求 (10条) l4、患者在其他医院所做检查， 应注明该医院名称及检查日期。 诊断学门诊病历书写规范 5 5 一般质量要求 (10条) l5 、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措 施等。对收入急诊观察室的患者应书写 观察病历。抢救无效的死亡病例，要记 录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称 或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 诊断学门诊