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脑卒中的规范化治疗 1 脑血管病定义 卒中的分类 脑卒中的诊治流程 各型脑卒中的诊治 目录 2 概念 脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变； 脑卒中(stroke)：急性脑血管疾病包括缺血 性脑血管病和出血性脑血管病； 3 5% 其他不常见原因 .血栓前状态 .夹层 .动脉炎 .偏头痛/血管痉挛 .药物滥用 .其他 20% 心源性栓塞 .心房纤颤 .瓣膜病 .心室血栓 .其他 卒中的分类 2023/10/14 4 85% 缺血性卒中 原发性出血 .脑出血 .蛛网膜下腔出血 30% 隐匿性卒中 动脉粥样硬化 性脑血管病 穿支动脉病 (腔隙性) 卒中 15% 动脉源性 栓塞 低灌注 25% 20% 4 急性卒中流程 Hazinski卒中生存链包括7方面(7个D) : 1)识别卒中开始的症状和体征(Detection) 2)启动EMS体系(Dispatch) 3)转运并提供恰当评估治疗(Delivery) 4)收入急诊(Door) 5)资料(Data) 6)治疗决策(Decision) 7)药物治疗(Drug) 其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。 5 识别卒中开始的症状和体征 Detection 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐 一侧肢体半(伴或不伴面部)无力； 侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐 卒中？ 6 启动EMS体系 Dispatch 7 转运并提供恰当评估治疗 Delivery 应尽快 应获取 应避免 1 8 收入急诊 Door 9 到院后处理 建议所需时间(从患者 到达急诊开始计时) 急诊科医生对患者作出 初步评估和处理 ≤10min 通知卒中小组 ≤15min 头颅CT检查 ≤25min 完成CT诊断 ≤45min 接受药物治疗 ≤60min 脑卒中院内急诊评估时间表 10 卒中病人的资料获取 Data 询问病史： 确定发病时间及危险因素 查体：提供定位信息； 化验检查：血常规,凝血功能，肾功能,电解质，血糖； 心电图检查 影像学检查：头颅CT或头颅MRI+DWI 血管评估：颈动脉彩超、 TCD、CTA、MRA、DSA 11 可干预的危险因素 高血压病 收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病 的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒 中发病的相对危险增加46%。控制高血压可明显减 少脑卒中。 糖尿病 Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险 性增加2倍 高脂血症 冠心病 动脉粥样硬化 高同性半胱氨酸血症 年龄 性别 种族 55岁以后每10年卒中的危险 性增加1倍 男女之比约为1.1~1.5 ∶1 脑卒中的危险因素的评估 不可干预的危险因素 遗传因素 12 头颅CT 头颅MRI+DWI+Flair 对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！ 结构影像学评估 13 推荐意见：尽可能在到达急诊室后 60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定( Ⅰ 级推荐)。 急性脑卒中诊治指南2014 14 岛带征消失 灰白质界线不清 脑沟变浅 动脉高密度征 CT早期征象 15 丘脑出血破入脑室 壳核出血 16 16 蛛网膜下腔出血 17 头颅MRI+DWI DWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗 塞；起病30min即可显示病灶； FLAIR成像：液体反转恢复序列，反映细胞外 水肿； 以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，脑 出血和脑梗塞等。 18 大脑中动脉区域梗塞 19 DWI中梗塞表现 2023/10/14 20 20 桥脑梗塞 21 头颅MRI分水岭脑梗塞 22 分水岭梗死特点 红色是内分水岭梗死 大脑中动脉浅穿支和深穿支之间 (最常见的) 同侧动脉狭窄更容易出现 注意查找同侧是否有大动脉狭窄 蓝色是外分水岭 大脑前动脉和大脑中动脉之间 大脑后动脉和大脑中动脉之间 意义：有低灌注参与， 但不单纯是低灌注所致 脑血管的评估 经颅多普勒—TCD 颈部血管B超 头颅MRA 头颅CTA 脑血管造影--DSA 24 局部血流速度增快，颅内段140cm/s，PI减低，提示可能 存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。 血流速度： MCAACAICAPCABAVA 侧支循环建