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疼痛评估量表 住院号 姓名 床号 性别 年龄 西安市红会医院中医骨科 疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0 无痛 1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响） 7-10 重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质 伴随症状 疾病诊断： □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他 +号表示感觉障碍部位 【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为 1 分，即使只涂盖 了一个区的一小部分也是 1 分，总评分反映疼痛区域的数目。 (2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。 【注意事项】 (1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。(4)不适用于头痛病人。 疼痛得分： 百分比：