医疗救助审批表.doc

隆林各族自治县医疗救助申请审批表 ___________县（区）_________乡镇（街道办或主管部门）_____________村（居）委会（或单位） （□ 门诊救助、□ 住院救助） 患者 家庭 信息 申请人 姓名 救助对象类别 □低保户、□三无户、□五保户、□其他 证件号 户籍所在地 户别 患者 基本 情况 患者姓名 性别 年龄 与户主关系 是否参加医保 □新农合、□城镇医保 身份证号码 申请理由 本人因患有_____________________________（主要疾病名称，按诊断书填写），于________年______ 月______日至_________年________月______日在______________________医院接受（□门诊、□住院）治疗，因家庭生活困难，特此申请（□城镇 □农村）医疗救助。以上所填写情况真实有效，若有不实，愿承担相应的责任。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 医疗救助情况 本年曾享受（□门诊、□住院）医疗救助共 次，合计 元。 就诊医院 入院时间 出院时间 单据张数 原单据金额 符合申请报销金额 已报销金额 合计 单位或村（居）委会审查意见： 经单位或村（居）委会调查核实、民主评议、张榜公示，建议给予该户医疗救助 元。报乡（镇）人民政府审核。 （盖章） 年 月 日 主管部门或乡（镇）（街道）初审意见： 经审核，公示，拟同意给予该户医疗救助 _________元。报县民政局审批。 （盖章） 年 月 日 县（区）低保办公室审核意见： （盖章） 年 月 日 县（区）民政局审批意见： 经核定，同意给予该户医疗救助金额_____万 ______仟_____佰_____拾_______元整（其中：住院救助 元；临时救助 元；一次性定额补助 元；门诊医疗救助 元。） （盖章） 年 月 日 备注： 　　1.户别是指农村居民或城镇居民。2.申请人需提供患者医院诊断书、出院证明、住院发票、住院费用清单、新农合（医保）报销凭证、低保证、五保证、残疾证、其他补助凭证、户口簿和身份证复印件等3.此表一式三份，县（区）民政局二份、乡镇政府（街道办）存一份。