家庭情况调查表_5.doc

高校学生家庭经济情况调查表 院（系）： 专业： 班级： 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民 族 身份证号码 政治 面貌 入学前 户口 □城市 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 个人特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 有效联系电话 （区号）－ 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签 章 学 生 本 人 学生家长或监护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 （此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其它事项，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢配合！） 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 安徽电子信息职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表 （院）系： 专业： 班级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 个人特长 家庭人口数 家庭人均 年收入 元 入学前 户口 □城市□城镇□农村 是否愿意参加勤工助学 □参加□有条件参加□不参加 在校联系电话 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附与此表相同尺寸的详细情况说明, 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 评议小组成员签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 □ C.家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □ 认定决定 院 (系） 意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理部门意见 经学生所在院（系）提请，本部门认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章）