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困难职工登记表
职工编号
困难类别
□ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户
姓名
民族
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
身份
劳模类型
住房类型
建筑面积
邮政编码
联系电话
参加工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家 庭 住 址
工 作 单 位
单 位 性 质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
家
庭
成
员
关
系
姓名
关系
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
月收入
身份
单位或学校
是否有一定自救能力
□ 是 □ 否
是否为零就业家庭
□ 是 □ 否
致困难的主要原因(最多填写3项)
□本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他
填表说明
1、健康状况:请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾 2、身份:请填写“在岗”、“下(待)岗”、“失(无)业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。3、工作年限:请填写本人参加工作的时间。(例:1988年8月8日) 4、所属行业:请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”
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