困难职工登记表_6.doc

困难职工登记表 职工编号 困难类别 □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 姓名 民族 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 残疾类别 身份 劳模类型 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 参加工作时间 所属行业 婚姻状况 户口类型 家 庭 住 址 工 作 单 位 单 位 性 质 企业状况 是否单亲 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 是否进入医保 家 庭 成 员 关 系 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康状况 月收入 身份 单位或学校 是否有一定自救能力 □ 是 □ 否 是否为零就业家庭 □ 是 □ 否 致困难的主要原因（最多填写3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其他 填表说明 1、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾 2、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。3、工作年限：请填写本人参加工作的时间。（例：1988年8月8日） 4、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”