社会组织入驻孵化基地申请表.docxVIP

编号： 编号： 枝江市社区社会组织孵化基地入驻申请书 申请机构申请日期 1、申请机构信息 1、申请机构信息 申请机构名称 机构成立年限 □筹备中 □一年以下 □1-3 年 □3 年以上 □ 公益类社团 □公益类民办非企业单位 申请机构类别 申请机构领域 （可多选） 慈善类社团 □慈善类民办非企业单位 其它，请说明： 妇女儿童 □老年服务 残障人服务 □精神康复服务 特殊教育 □家庭服务 青少年教育 □医疗卫生 环境保护 □社区建设 其它，请说明： 申请机构简介 （500 字以内， 主要内容包括机构的服务宗旨、业务范围、服务人群、要解决的社会问题、预期达到什么样的效果和社会影响） 系第一联系人第二联系人 系 第一联系人 第二联系人 姓名： 电话： 姓名： 电话： 手机： 手机： 邮箱： 邮箱： 方式 2、管理团队情况介绍 2、管理团队情况介绍 团队目前情况 （架构、目前人数、打算发展到的人数） 机构主要负责人情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等） 管理团队构成及管理技能介绍 （ 团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等） 3、孵化需求 3、孵化需求 需要孵化基地提供的孵化服务□办公场地（即孵化基地提供的办公场地） 需要孵化基地提供的孵化服务 □办公场地（即孵化基地提供的办公场地） □办公设备（即孵化基地提供的办公设备，与其它入壳孵化机构共享办公资源） □能力建设 □信息共享 □注册辅导 □管理咨询 □资源拓展 □成长评估 □其他，请说明： 5、申请承诺 我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构。 我承诺机构发展方向成为非营利性公益组织，而非商业机构。 机构负责人签名： 6、申请机构签名盖章 我承诺以上信息真实有效。申请机构盖章：  机构负责人签名： 申请日期: 年 月 日 7、已申请公益创投的请附上相关资料。