胸痛的鉴别诊断和诊治流程演示文稿.pptVIP

肺栓塞治疗 ? 治疗原则： 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克； 以抗凝为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须充分； 溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周内； 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以导管碎栓。 ? 本文档共71页；当前第62页；编辑于星期一\19点34分 主动脉夹层 起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁以上的男性占75％，多有高血压和动脉粥样硬化病史； 原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿； 特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征/脉搏缺失。 * * 本文档共71页；当前第63页；编辑于星期一\19点34分 主动脉夹层 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又再次上升至很高。 可伴有其他系统的表现：主要有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。 本文档共71页；当前第64页；编辑于星期一\19点34分 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷、头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 本文档共71页；当前第65页；编辑于星期一\19点34分 主动脉夹层 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。 特点：突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。 * * 本文档共71页；当前第66页；编辑于星期一\19点34分 检查： X线见上纵隔或主动脉影增宽（10％胸片最初是正常）。 UCG （DeBakey I型Ⅱ型） CT、核磁（MRI) 主动脉造影　诊断的准确率９５％ 本文档共71页；当前第67页；编辑于星期一\19点34分 主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉 * 主动脉夹层的DSCT成像 本文档共71页；当前第68页；编辑于星期一\19点34分 主动脉夹层治疗 ? 不治疗者早期死亡率每小时达1%。 治疗： 镇静，休息制动，尽快镇痛，首选吗啡 迅速控制血压，SBP100-120mmHg ，维持血压稳定 控制心率，55-65bpm 介入与外科治疗 本文档共71页；当前第69页；编辑于星期一\19点34分 7、伴随症状 1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞 2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛 3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌 5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎 本文档共71页；当前第30页；编辑于星期一\19点34分 查 体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温 皮肤：皮肤苍白、发汗 骨骼、肌肉：压痛、运动受限 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏强弱 神经系统：运动异常 * * 本文档共71页；当前第31页；编辑于星期一\19点34分 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI * * 本文档共71页；当前第32页；编辑于星期一\19点34分 重要的实验室检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 　肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 　肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能，D-Dimer，血气，肾功等 * * 本文档共71页；当前第33页；编辑于星期一\19点34分 处理流程 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危； 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道； 动态的严密观察病情变化； 对生命体征稳定的，首先获取病史和体征； ?进行有针对性的辅助检查； 本文档共71页；当前第34页；编辑于星期一\19点34分 处理流程 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 思路广、避免先入为主