脓毒症休克的血流动力学及治疗策略刘春峰.pptVIP

本文档共72页；当前第31页；编辑于星期二\6点44分 有创监测 肺动脉楔压（PAWP）：左房压，是反映左心前负荷的指标 正常值：1.07~1.60 kPa (8~12mmHg，12~18mmHg); 1.07kPa(8mmHg)提示血容量不足 2.67 kPa (20mmHg), 提示左心功能不全 3.47~4.0kPa(26~30mmHg)提示重度肺充血，4.0kPa(30mmHg)提示有肺水肿 PAWP与CVP结合更能准确反应心脏前负荷及血容量情况，也可判断有无左心衰竭 本文档共72页；当前第32页；编辑于星期二\6点44分 有创监测 有创动脉压 通过桡动脉、颞动脉、尺动脉、胫后动脉、足背动脉或股动脉置管，连接换能器，可连续监测有创动脉压。动脉血压反映循环系统功能状态，反映代偿功能而非血容量，血压下降表示循环系统代偿能力衰竭；脉压差的意义比单一收缩压或舒张压改变大 有创动脉压比袖带法(无创)结果高0．3—1．1kPa(2—8mmHg)，低血压状态时可高1．3—4．0kPa(10～30mmHg)。有创动脉压监测的另一个优点是可连续监测、连续显示每次心搏的压力曲线 本文档共72页；当前第33页；编辑于星期二\6点44分 有创监测 肺动脉漂浮导管(PAC) 经深静脉插入Swan—Ganz漂浮导管至肺动脉 右房压(RAP)或CVP、右室压(RVP)、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉楔压(PAWP)或肺毛细血管楔压(PCWP) 应用热稀释法还可检测心输出量(CO) 通过体循环动脉和肺动脉采血标本(混合静脉血)可测量动静脉氧差 可计算体循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR) 本文档共72页；当前第34页；编辑于星期二\6点44分 本文档共72页；当前第35页；编辑于星期二\6点44分 本文档共72页；当前第36页；编辑于星期二\6点44分 本文档共72页；当前第37页；编辑于星期二\6点44分 有创监测 本文档共72页；当前第38页；编辑于星期二\6点44分 本文档共72页；当前第39页；编辑于星期二\6点44分 血流动力／容量管理决策树 CI (l/min/m2) GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2) ELWI* (ml/kg) (slowly responding) 3.0 3.0 700 850 700 850 700 850 700 850 ELWI (ml/kg) GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2) CFI (1/min) or GEF (%) 10 10 10 10 10 10 10 10 V+ V+! V+! V+ Cat Cat OK! V- 700 850 700-800 850-1000 4.5 25 5.5 30 4.5 25 700-800 850-1000 Cat 5.5 30 700 850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 ?10 ?10 ?10 ?10 V- V+ = 增加容量 (! = 慎重) V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人 700 850 10 Optimise to SVV** (%) 10 10 10 测量结果 目标 治疗 1. 2. 不承诺完全合乎您的临床实践 10 10 10 10 PICCO治疗束： 本文档共72页；当前第40页；编辑于星期二\6点44分 氧输送与氧代谢 胃黏膜pH(intramucosal pH，pHi)监测临床上常采用胃PCO2 张力计法间接测量胃pHi，正常值为7．38±0．03，pHi7．32表示胃黏膜有酸血症。胃pHi降低表示黏膜内酸中毒，提示黏膜组织缺氧，内脏血流灌注不足 经皮氧分压(PtcO：)和经皮二氧化碳分压(PtcCO ) 本文档共72页；当前第41页；编辑于星期二\6点44分 氧输送与氧代谢 血气分析：可监测体内酸碱平衡紊乱情况，休克时代酸的严重程度与疾病的严重程度与预后有密切关系，间接反应组织缺血缺氧的程度 注意过度通气常是休克的早期表现 血乳酸的测定：反应组织缺血缺氧及脏器损伤程度的指标，血乳酸高低及清除速率反应疾病严重程度及预后，有利于发现隐性低灌注 脑钠肽、肌钙蛋白 本文档共72页；当前第42页；编辑于星期二\6点44分 血乳酸与脓毒性休克预后 中国小儿急救医学2012 本文档共72页；当前第43页；编辑于星期二\6点44分 氧输送与氧代谢 混合静脉血氧饱和度（间断和连续） ScvO 与SvO 有一定的相关性，两者代表的趋势一致。临床上ScvO 更具可操作性，ScvO 值比SvO 值高0．