肝硬化腹水诊疗指南（2023版）解读.pptx

肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 23451概述肝硬化腹水自发性腹膜炎急性肾损伤与肝肾综合征待解决的问题目录CONTENTS医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 概述医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见的并发症,也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志,一旦出现脉1年病死率约20%,5年病死率约44%?腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 概述本指南不是强制性标准,不可能包括或解决肝硬化腹水及其相关并发症诊治中的所有问题?因此,临床医生在面对某一患者时,应遵循本指南的原则,充分了解病情,认真考虑患者的观点和意愿,并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。 指南中提及的证据和推荐意见基本按系统进行(表1)。医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 概述任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml 称为腹水?腹水是多种疾病的表现,根据引起腹水的原因可分为肝源性?癌性?心源性?血管源性(静脉阻塞或狭窄)?肾源性?营养不良性和结核性等气本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 肝硬化腹水医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 肝硬化腹水(一) 发病机制肝硬化腹水的形成机制较复杂,常是几个因素共同作用的结果?门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素?低蛋白血症?肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS)失衡?淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用。(二) 诊断?评估?分级与分型1.腹水的诊断肝硬化患者新近出现腹胀?少尿?双下肢水肿?乏力?食欲减退等?查体见腹部膨隆?腹壁静脉曲张移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过1000ml(阴性不能排除腹水)?腹部B超,可确定有无腹水及粗略评估腹水量,判断位置(肠间隙?下腹部等)及穿刺定位?其他检查包括腹部CT和MRI等。 肝硬化患者出现腹水(排除其他原因)为肝硬化失代偿,B超2cm的少量腹水是肝硬化失代偿亚临床表现?临床需重视肝硬化失代偿亚临床表现?首次失代偿,进一步失代偿(不稳定失代偿)及再代偿。医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 肝硬化腹水肝硬化进一步失代偿的病死率高于首次失代偿?进一步失代偿定义为:①出现第2个门静脉高压导致的失代偿事件:腹水?食管胃静脉曲张破裂出血EVB)?肝性脑病HE)等,和/或黄疽.②再发EVB?再发腹水?再发HE?出现SBP和/或肝肾综合征-急性肾损伤HRS-AKI)。失代偿期肝硬化患者经过有效病因及并发症治疗,可逆转为代偿期肝硬化,即“再代偿”?定义为:①去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因(如清除丙型肝炎病毒,持续抑制乙型肝炎病毒,酒精性肝硬化的持续戒酒);②停用除肝硬化病因治疗药物外,至少12个月无腹水(停用利尿药物)?HE(停用乳果糖/利福昔明)和EVB复发③肝功能指标[白蛋白,国际标准化比值(INR),胆红素稳定改善。医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 肝硬化腹水2.腹水的评估发现腹水后,要对腹水的性质和量以及是否合并SBP进行评估,包括病史?体格检查?实验室检查?腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。(1)腹水的实验室检查和分析:腹水实验室检查内容见表2。 腹水外观可无色透明?浑浊?脓性?血性?乳糜样等?腹水实验室常规检查包括细胞计数?分类?白蛋白?总蛋白定量等?腹水细胞计舰分类是腹水检测的首要指标。 腹水细菌培养阳性率较低,一般在20%~40%?为了提高阳性率,应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注人10~20ml行腹水需氧菌?厌氧菌或真菌培养,应在使用抗菌药物之前留取标本,立刻送检,严格无菌操作,以免污染?不可先沉淀腹水,以沉淀物培养,这会增加多形核白细胞PMN)吞噬细菌的机会,反而不易得到阳性结果。医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 肝硬化腹水(2)腹水的病因:肝硬化是引起腹水的最主要原因,其他肝外疾病约占15%,包括恶性肿瘤?结核性腹膜炎?慢性心力衰竭或肾病综合征等?部分腹水患者有2个或以上的病因?肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液,以及血清-腹水白蛋白梯度SAAG判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。医路有你肝硬化腹水诊疗指南(2023版)解读 肝硬化腹水SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值(SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白)?腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压,其与血清白蛋白含量之差可间接反映血清与腹水的渗透压差。SAAG与门静脉压力呈正相关,SAAG越高,门静脉压就越高?SAAG11g/L的腹水为门静脉高压性,常见于各种原因导致的门静脉高压性腹