康复病历模板.docxVIP

-23 - -23 - 神经康复病例模板 入院记录 入院记录 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻 籍贯： 职业： 入院时间： 病史陈述者： 可靠性： 记录时间： 主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史：半月前无明显诱因岀现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右 物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、 手持 恶心呕吐， 无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅 MRI 示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以 “脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 发现血压高半月，最高血压 180/100mmHg 近来口服“替米沙坦 80mg1 次/日”，控制血压在 130/80mmH 左右。 既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史， 否认肝炎、结核、伤寒、 传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。  疟疾等 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质 接触史。 已戒烟 17 年，偶少量饮酒。 婚育史：适龄婚育，育有 3 子 1 女，配偶及子女体健。 家族史：有高血压、脑梗”家族史。 体格检查 查体：体温 36.3 C ,脉搏 66 次/分，呼吸 16 次/分，血压 100/76mmHg 发育正常，营养中等，正常 面容， 自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，夕卜耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻 通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿 大及结节，无压痛。胸廓对称无畸 形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率 66 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平，触软，无压痛及反跳痛,Murphy s 征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性， 肠鸣音 4 次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。 专科情况: 意识：清楚 言语 言语-语言： 包括语类语能 构音障碍 智能: 常一.颅神经 理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常 计算力：正 嗅：左=右粗试正常 II. III. 视敏度：左=右 粗试正常 动眼神经 IV.滑车神经VI.展神经： 视野：右=左 粗试正常 眼底：未查 睑下垂：无 眼球位置： 居中 复视：无 瞳孔：直径 左=右 3mm 位置 居中 形状 圆 眼球震颤：无 光反射直接：左 灵敏右灵敏 间接：左 灵敏右灵敏运动：向各方向运动不受限 调节反射：正常 眼球 V. 三叉：感觉 正常 角膜反射：左=右 灵敏咀嚼力：相等 肌萎缩：无  张口下颌: 不偏  下颌反射：正常 VII. 面: 眼裂: 抬额: 等深 露齿：对称 口角: 正常 皱眉：等深鼓腮：正常 闭眼: 相等口哨: 鼻唇沟：对称 味觉：正常面肌抽 搐：无 Weber 氏试验居中IX.舌咽 X.迷走：软腭悬雍垂：居中吞咽： 良好发曰： 清咽反射：灵敏XI. Weber 氏试验居中 IX. 舌咽 X.迷走： 软腭悬雍垂：居中 吞咽： 良好 发曰： 清 咽反射：灵敏 XI. 副：耸肩：右 =左 有力 转颈：向右=向左 有力 XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右 =左 有力 肌萎缩： 无 舌肌纤颤:无 运动 右利手 步态正常 姿势正常 无畸形 肌力 :右：肩关节 IV 级 肘关节 IV 级 腕关节 IV 级 指关节 IV 级 髋关节 IV 级 膝关节 IV 级 踝关节 IV 级 趾关节 IV 级 左：肩关节 级 髋关节 级 V 级 肘关节 V 级 腕关节 V 级 指关节 V V 级 膝关节 V 级 踝关节 V 级 趾关节 V 肌营养：正常肌张力：正常 -24 - - - PAGE 25 - 不自主运动：无 共济运动： 指鼻试验: 右 准 左准 指指：右准左准 指示：右 准 左准 轮替：右 准 左 准 回缩：右 Romberg =左 征： 正常 （-） 跟膝胫： 右 准 左准 感觉： 浅感觉：正常 深感觉：正常 复合觉：正常 反射 浅反射： 腹壁反射：上 右 + 左 + 中 + + 下 提睾反射： + + + + 肛门反射： + + 深反射： 右 左 肱二头肌： ++ ++ 肱三头肌： ++ ++ 桡反射： 膝腱反射： 跟腱反射： ++ ++ ++ ++ ++ ++ Hoffma nns 右 - 左 - 病理反射： 右 左 Babin skis+ Babin skis + 五.脑