生育保险选择定点医院申报表_2.docVIP

生育保险选择定点医院申报表 单位名称（盖章）： 填表日期： 单位编号 参保人姓名 经办人签名 个人电脑号 参保人联系电话 经办人联系电话 申 请 目 的 分 娩 人 流 引 产 预产期 办理时怀孕周数 产检医院 分娩医院 是否异地分娩 异地医院地址 异地医院等级： 异地医院盖章： 年 月 日 以下由市医保中心填写 确认证编号 办证时间 签发人： 复核人： 说明：此表由参保人填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心经办机构办理就医确认手续。 生育保险就医确认及申报生育定点医院须知 女职工参加生育保险满一年，且现是在保状态，在怀孕16周后，凡需享受产检、分娩等生育保险待遇的，须由用人单位到市医保中心经办机构办理就医确认及申报生育定点医院手续，领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，一般不予更改。 办理就医确认时，需提供以下资料： 1.《计划生育服务证》（原件）（需具同意生育意见并盖公章）； 2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件； 3. 小一寸近期照片1张； 4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。 温馨提示