病案分析法血液内科疾病原发免疫性血小板减少症.docxVIP

原发免疫性血小板减少症 原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP），既往称特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。2007年ITP国际工作组将本病更名为原发免疫性血小板减少症，该病的发生是由于机体对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成不足，出现血小板减少，伴或不伴出血的临床表现。ITP的发病率为（5～10）/10万人口。男女发病率相近，育龄期女性发病率高于同年龄段男性，60岁以上人群的发病率明显增高。临床表现以皮肤黏膜出血为主，部分患者可仅有血小板减少，没有出血症状。该病的诊断仍以排除性诊断为主，抗原特异性自身抗体检测为辅。本病常持续或反复发作，间歇性缓解，缓解期长短不一。难治性及老年ITP患者预后差。临床上分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童，慢性型多见于成人。 知识点 ITP的发病机制 1.体液免疫和细胞免疫机制介导的血小板破坏过多。 ITP患者血浆输给健康受试者后可造成一过性血小板减少。50%～70%的ITP患者血浆和血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白（GP）特异性自身抗体。可识别血小板表面的一种或多种糖蛋白，主要是GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ。自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏。自身抗体介导的血小板破坏是经典的ITP发病机制。另外，ITP患者的细胞毒T细胞可直接破坏血小板，在ITP的发病中起一定作用。 2.体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。 自身抗体与巨核细胞表面糖蛋白结合，损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成血小板生成不足；另外，CD8?+?细胞毒T细胞通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。血小板生成不足是ITP发病的另一重要机制。 所以目前认为ITP的主要发病机制是体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏，以及体液和细胞免疫介导的巨核细胞血小板生成不足双重打击下的自身免疫性疾病。因此阻止血小板过度破坏和促血小板生成已成为ITP现代治疗不可或缺的重要方面。 知识点 急、慢性ITP的鉴别 门诊记录 患者女性，25岁，因“发现双下肢出血点3天”就诊入院。3天前，患者无意中发现双下肢出血点，就诊社区医院，查血常规：WBC 8.0×10?9?/L，Hb 122g/L，PLT 13×10?9?/L。患者无任何不适症状，食欲睡眠好，体重无减轻，大小便正常。既往体健，月经规律，无毒物、放射线接触史，无特殊用药史，无烟酒嗜好，无输血史，无肝炎病史。无出血性疾病家族史。 【问题1】?上述病史，该患者怀疑的诊断有哪些？ 思路1：?血小板减少是非特异的血细胞计数指标，要结合病史、症状和体征，考虑可能的原因。血小板减少从发生机制来分，包括：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病等；②血小板破坏过多：如ITP、SLE等；③血小板消耗过多：如血栓性血小板减少性紫癜（TTP），弥散性血管内凝血（DIC）等；④血小板分布异常：如脾功能亢进等。所以对于PLT减少的患者要除外引起血小板减少的其他疾病，才能诊断ITP。 思路2：?问诊时应着重询问除皮肤出血点外，还有其他部位出血吗？有无关节肿痛、口干、口腔溃疡及脱发等自身免疫性疾病相关症状。有无TTP相关的神经系统症状。有无感染症状如发热、寒战。近期有无病毒感染病史，有无疫苗接种史。有无慢性肝病、脾大病史。有无其他病史以及服药史。详细的病史可以帮助我们排除药物相关的血小板减少，家族性血小板减少，输血后血小板减少或其他继发性血小板减少等。查体时应注意出血的特点，有无淋巴结、肝、脾大等体征。排除可能引起非免疫性血小板减少的情况，如严重感染、TTP、与先天性血小板减少有关的骨骼或其他异常、淋巴结肿大提示淋巴系统增殖性疾病、有无脾大等。研究发现仅有不到3%的成人ITP患者伴有轻度脾大，所以如果患者查体发现脾大，应首先考虑其他疾病，而不是ITP。 知识点 ITP的鉴别诊断 1.假性血小板减少（pseudothrombocytopenia，PTCP）　没有出血倾向的血小板减少患者首先要排除PTCP。由EDTA（乙二胺四乙酸盐）引起的血小板凝集，称EDTA-PTCP。血涂片可鉴别EDTA-PTCP与真性血小板减少：取患者EDTA抗凝血涂片，显微镜下可观察到血小板凝集。改用ACD或肝素抗凝后，血小板凝集现象消失，血小板计数明显升高或正常。 2.先天性血小板减少　患者多有自幼就存在的出血，除血小板减少外，可能存在免疫缺陷症状和（或）体格检查异常，如听力异常、骨骼发育异常等。 3.自身免疫性疾病　系统性红斑狼疮（SLE），抗磷脂综合征等自身免疫性疾病患者也可出现血